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31严重创伤病人的麻醉(NXPowerLite)
第三十一章 严重创伤病人的麻醉;一、严重创伤病人病情严重程度的评估;判定昏迷的标准为:①不能睁眼;②不能说出可以理解的言语;③不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项之一者,即不属于昏迷。但应注意排除意识障碍来自:①酗酒;②服大量镇静剂;③癫痫持续状态所致的昏迷。;(三)创伤评分(TS)
这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。
评分计算方法:下列5项评分之和即为TS。即TS=A+B+C+D+E
A——昏迷评分(GCS)换算成5级评分,GCS:14-15分为5分,11-13分为4分,8-10分为3分,5-7分为2分,3-4分为1分;
B——20-24次为4分,25-35为3分,35为2分,10为1分,0为0分;
C——呼吸困难:无为1分,有(用辅助呼吸机呼吸)为0分;
D——收缩血压:90mmHg为4分,70-89mmHg为3分,50-69mmHg为2分,0-49mmHg为1分,无脉搏为0分;
E——毛细血管再充盈试验:正常(2秒以内)为2分,延迟(2秒以上)为1分,无反应为0分。 ;(四)CRAMS评分
1982年Cormican用循环(circulation)、呼吸(respiration)、胸腹部 (thorax and abdomen)、运动(motor)和语言(speak)5个参数的英文字头,即CRAMS为名建立了CRAMS评分,后经Clemmer修订并提出分值≥7的伤员属轻伤,死亡率为0.15%;≤6者为重伤,死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。 ;(五)严重创伤病人生命器官功能不全的评估;第三节 麻醉前急救及治疗;第四节 麻醉处理原则;第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理;第六节 术后并发症防治;;1、部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少,适用于创伤及创伤性休克病人。
2、椎管内麻醉 椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。
3、全身麻醉 严重创伤如多发骨折,头颈、躯干损伤病人,都应选用全麻醉下手术,但必须避免深麻醉,实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝,只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。
(1)吸入全麻:绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能,其程度与全麻的深度成正比。
(2)静脉全麻:多数静脉麻醉药在严重创伤病人麻醉中最作为诱导用药。
(3)麻醉诱导:麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道,防止胃内容物返流和误吸。 ;监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估计和判断,以利于指导和调整治疗计划,提高麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下:
1、脉率与动脉压
2、尿量
3、中心静脉压与肺毛细血管楔压
4、体温监测
5、血细胞比容
6、动脉血乳酸盐
7、动脉血气 ;1、循环管理 对严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到以下四点:
(1)维持良好血压水平:良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度,排尿量正常,血乳酸盐含量正常。
(2)控制心律失常:严重创伤病人,特别是已发展到休克状态时,由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响,极易发生心律失常。
(3)支持心泵功能
(4)改善微循环:严重创伤病人,特别是已进入休克状态时,都存在微循环障碍,严重影响能量代谢进行,特别是需氧量代谢。
2、呼吸管理
(1)SpO2监测
(2)PETCO2监测; 据统计,送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中,约30%为胸部创伤,胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤,则处理更加困难。
肺实质损伤者多伴有咯血,诱导插管时要避免呛咳,要警惕大量血液涌出造成窒息意外。
胸部创伤常须在气管内插管静脉复合麻醉下急症开胸手术。麻醉处理总原则为浅麻醉,辅助肌松药,控制呼吸,改善呼吸功能。不宜应用笑气,宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞,以维持全麻。
对并存肺挫伤者,应严格限制术中输血输液量,充分估计失血量,谨防输血输液过量招致肺水肿 ;腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多,且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。
对单纯胃肠道损伤,如无明显失血症状,情况也较好,可选用连续硬膜外阻滞。低血容量休克前期病人,经输血、输液血压回升趋于稳定者,可考虑用连续硬膜外阻滞,但必须慎重掌握以下要点:①正确判断循环功能;②根据手术要求选择最低穿刺点,如胸11-12或胸12-腰1椎间隙穿刺,头侧置管;③置管后改平卧位,测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量,一般给2-3ml;④低血容量休克病人对麻药的耐量极小,极易扩散过广,有时仅试验量即可手术切皮,故应严格掌握分次、小量用药,如果仍有痛感,宜适当配合局麻,当进腹控制出血点后,再酌情经导管注入局麻药;⑤阻滞平面应尽量控制不超过胸6,要警惕血压骤降的意外。 ;四肢或躯干严重创
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