急诊高血压管理-詹红.ppt

究竟什么是高血压急症呢？ 高血压急症是指高血压患者，血压在短时间内（数小时或数天）显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。 这个表中列出了常见的高血压急症及对应的降压目标。 * * * * 脑出血病人控制血压的原则: 1.维持脑灌注压（≥80mmHg以上） 2.避免脑血管扩张 3.降压药对脑血管的选择性极为重要 对于出血性脑卒中患者，是否紧急降压应根据颅压、年龄、全身情况、出血病因及基线血压情况决定，丰要目的是在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血。如果收缩压(SBP)200mmHg或平均动脉压(MAP)150mmHg，应考虑持续静脉用药积极降压，并每5min监测1次血压；如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压60～80mmHg：如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(姒P=llOmmHg或目标血压为160／90mmHg)，并每隔15min重复查体1次，使SBP维持在180mmltg以下，MAP维持在130mmHg以下[54]。美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压；钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用；q受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，使用应谨慎。最后，必要时应用硝普钠，但是该药除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活 性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。 * 急性缺血性脑卒中伴高血压的患者，～般不予降压治疗，目前缺乏可靠证据表明积极处理血压能改善脑卒中预后[55】，是否降压应根据患者血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压而定。当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg；或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或收缩压≥185mmHg或舒张压≥1lOmmHg，准备血管内溶栓者，才考虑降压[s引，根据患者的具体情况选择合适的药物及合适剂量，建议使用微输液泵静注拉贝洛尔(北美地区应用较多)或者硝普钠，能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平㈨，舌下含服硝苯地平引起的血压急剧降低明显增加心脑血管风险，应禁止使用【57)。急性期颅内压升高者谨慎用降压药，避免血压过度下降，治疗上以利尿剂为基础，静脉用拉贝洛尔[t]在降颅压的同时可平稳降低血压，8受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜使用。 * 急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，其治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。治疗时首选硝酸酯类药物[6引，可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供，同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗，如钙离子通道拮抗剂e一受体阻滞剂、q 1受体阻滞剂，配合使用利尿剂、镇痛、镇静剂等。钙离子通道拮抗剂中的尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果[70-74j。拉贝洛尔能同时阻断a l和口受体，在降压的同时能减少心肌耗氧量，且不影响左室功能[，sl。心肌梗死后的患者，可选用ACEI、B一受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂【3】。此外，原发病的治疗，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，对sT段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160／110mmHg以下。治疗同时需注意缺血性胸痛、心电图及心肌标记物的动态性变化，并动态观察心电、血压、心率及血流动力学。 * 对收缩压大于lOOmmHg者，选择血管扩张剂；对收缩压界于90一--lOOmmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，应补充血容量的同时使用升压药如多巴胺或去甲肾上腺素。对于高血压急症引起的AHF，血管扩张剂为明确适应征，常用血管扩张剂包括硝酸酯类，硝普钠、奈西立肽。硝酸酯类药物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯类药物在减轻肺淤血的同时不影响搏出量或增加心肌耗氧量，应用合适剂量的硝酸酯类药物能够在扩张动脉和扩张静脉之间取得平衡，从而既降低左室的前、后负荷而又不损害组织灌注，两项随机试验已经证明应用血流动力学可耐受的最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米的效果优于单纯大剂量利尿剂[64】。硝普钠：对于严重或后负荷增加为主的患者，如高血压性或二尖瓣返流患者推荐应用硝普钠，硝普钠的加量过程应谨慎，通常需要行有创动脉监测并严格管理。为避免反跳作用，治疗过程中应逐渐减量。对ACSqI起的AHF，硝酸酯类优于硝普钠，因为后者可引起冠状动脉窃血综合征.奈西立肽：该药是新近研制成功的一种新型血管扩张剂，用于治疗AHF[6引。奈西立肽对静脉、动脉