急性腹痛-何建new.ppt

最为重要的是：检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 注意有无休克、脱水的征象 注意观察腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波； 腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征的部位、范围和程度 叩诊应注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进，减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检 休克的出现提示病情危重 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应 仔细动态观察患者的生命体征 发现愈早、预后愈好 休克 压痛和反跳痛始终存在，常波及全腹，而以原发病灶部位 最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不 同而有轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81%，特异性为50%； 对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63-76%，特异性为 56%-69% 腹膜炎的征象 是那种病理生理机制引起的急性腹痛？ 定性诊断 定位诊断 定因诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？ 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ 临床表现 内科急性腹痛 外科急性腹痛 起病情况 不定 急骤 前驱症状 有 一般无 腹痛 由重到轻、间歇发作、含糊而不固定 由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 全身中毒反应 先于腹痛出现 后于腹痛出现 腹膜刺激征 压痛 ± + 反跳痛 - + 肌紧张 ± + 腹膜刺激征演变 间歇、减轻或消失 持续、进展 其他部位体征 常有 无 腹痛部位 腹内病变 腹外病变 上 腹 部 右上 十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎、胆石症、肝炎 急性腹膜炎、右膈下脓肿 右下肺及胸膜炎 右肾结石 肾盂肾炎 中上 胆道蛔虫症 溃疡病穿孔、胃痉挛 急性胰腺炎、阑尾炎早期 心绞痛、心肌梗死 糖尿病酸中毒 左上 急性胰腺炎 胃穿孔、左膈下脓肿 脾曲综合征、脾梗死 左下肺及胸膜炎 左肾结石 心绞痛 脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、肠痉挛、阑尾炎早期、回肠憇室炎 、慢性腹膜炎 各种药物或毒素 引起的腹痛 下 腹 部 右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝 局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎 小肠穿孔、肠梗阻、肠结核 肠肿瘤 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转 盆腔及盆腔脏器炎症 痛经 尿潴留 膀胱炎 急性前列腺炎 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转 菌痢、阿米巴性结肠穿孔 结肠癌 左输尿管结石 感染/炎性 病情逐渐进展，腹痛由轻转重，呈持续性 病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于 病变局部，可随病情加重而扩展范围 严重时出现感染中毒性休克表现 腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克； 腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔 渗出液； 穿孔/破裂/出血 结合原发病史，急性腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出食物残渣 或脓液等化验及白细胞计数高、超声、X线和 CT等检查， 诊断可以成立 起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、 肛门停止排便排气，腹痛剧烈，常伴有轻度休克 梗阻/扭转 可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征， 随着脏器坏死的发生而出现，严重者可出现中毒症 状和中毒性休克 起病急骤，腹痛剧烈、持续；腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现 血管病变 多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史， CTA、肠系膜动脉造影等有助于诊断 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕，排除危重型急腹症 采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”，用一种疾病解释出现的症状和体征 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症、 HELLP综合征 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠原因而发生变化 老年患者 对疼痛敏感性低、反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多，与腹痛相互影响、相互混淆 妊娠期患者 急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血） 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步收集诊断资料 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例则随着时间推移、病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检查 保持呼吸道通畅、吸氧 同时建立静脉通道、快速补充血容量 在快速纠正休克的同时，尽快排出致命性急性腹痛 如需手术治疗，应急诊手术、控制出血、解除梗阻 对于病情危重的患者—“先救命后治病” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食、水，静脉输液，维持水电解质平衡 若病情不见好转