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心房颤动的治疗 定义 房颤临床分型 房颤的治疗策略 房颤的治疗策略 “律”的控制：恢复及维持窦律 常用转复房颤的药物 维持窦律的药物选择 孰 优 孰 劣？ 房颤的治疗策略 血栓形成风险评估：CHA2DS2-VASc评分系统 房颤合并其它疾病的抗凝治疗 房颤合并其它疾病的抗凝治疗 房颤合并其它疾病的抗凝治疗 房颤合并其它疾病的抗凝治疗 房颤合并其它疾病的抗凝治疗 房颤合并其它疾病的抗凝治疗 房颤复律的抗凝治疗 抗凝基石—华法令 华法令过量时的处理 房颤的“上游治疗” 维持窦律所用抗心律失常药物的不良反应抵销了窦律本身所给患者带来的益处，从而导致节律控制策略并不优于心室率控制。 因此，关键问题是我们能否找到一种安全有效的治疗方法，使患者长期维持窦性心律。 但对相对年轻、房颤症状较重而不伴有明显器质性心脏病的患者，如孤立性房颤患者，节律控制仍应是首选的治疗策略。而对房颤症状较轻，合并器质性心脏病的老年患者，心室率控制是一种合理的可供选择的治疗策略。 缓解症状 预防卒中 房颤治疗 “率”的控制 “律”的控制 抗凝治疗 房 颤 抗 凝 治 疗 缺血性脑卒中是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致死、残率最高的并发症。 根据Framingham研究资料，房颤引起卒中危险是正常人的5.6倍，占所有脑栓塞事件的20%-30%。 阵发和慢性同样危险 房 颤 相 关 卒 中 溶栓治疗：心源性卒中患者，只要在溶栓治疗窗内，同样适合接受rtPA溶栓治疗。询证医学证据表明，能否进行溶栓治疗主要取决于患者发病至就诊的时间而并非栓子的性质，治疗越早溶栓效果越好，出血风险越小。 抗凝治疗：单用华法令获益较联合阿司匹林优 若房颤患者CHA2DS2-VASc评分为0分，可口服75-325 mg阿司匹林而不倾向于抗血栓治疗；若CHA2DS2-VASc评分为1分，可口服抗凝剂或阿司匹林，更倾向于抗凝治疗；若CHA2DS2-VASc评分≥2分，应口服抗凝剂，如维生素K拮抗剂(华法林)长期抗凝治疗，维持INR 2.0～3.0。 出血风险评估——HAS-BLED系统 HAS-BLED系统评分≥3分，意味着该患者的出血风险较大，使用阿司匹林或维生素K拮抗剂抗凝时需非常谨慎。因此，对于房颤患者，应先采用CHA2DS2-VASc与HAs-BLED系统评估血栓形成与出血风险后再制定适当的抗凝治疗措施。 华法林半衰期36～42 h，术前应停用5 d以上。若INR仍高于1.5，可考虑口服维生素K(1～2 mg)调整INR。术后当天晚上或次日早晨恢复口服华法林，剂量同术前，不需要负荷量。对于有机械瓣或血栓形成风险较大的患者，术前停用华法林应考虑使用低分子肝素或普通肝素。 围手术期抗凝 房颤合并 稳定性血管性疾病 对于稳定的冠心病、颈动脉病变或周围动脉疾病患者，通常抗凝治疗是华法令+抗血小板药物(阿司匹林)。但新指南认为华法令+阿司匹林，不仅不能减少脑卒中或血管事件如心肌梗死的发生，反而增加出血风险。 ACS、急诊PCI 传统的抗凝策略是：植入裸支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗4周；植入药物支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗6～12个月 新指南推荐在上述二联抗凝的基础上加用华法令，三联抗凝在短期内(4周)出血风险并不会增加 但ESC血栓工作组发布的专家共识认为此类患者应避免使用药物支架，氯吡格雷+阿司匹林+华法令三联短期抗凝后，应采用华法令+氯吡格雷75 mg／d或阿司匹林75-100 mg／d长期抗凝（4周）。若患者血管疾病稳定，如过去的一年内无急性出血事件、无PCI、未植入支架患者可单用华法令抗凝。 择期PCI合并房颤 植入西罗莫司涂层支架患者，氯吡格雷+阿司匹林+华法令抗凝治疗≥3个月；植入紫杉醇涂层支架患者，氯吡格雷+阿司匹林+华法令抗凝治疗≥6个月，随后选择华法令+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75-100 mg/d长期抗凝，有胃黏膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或抑酸药； 植入裸支架患者，冠心病病情稳定，合并房颤，华法令+氯吡格雷75 mg／d或阿司匹林75～100 mg／d抗凝治疗12个月。为保护胃黏膜可选择质子泵抑制剂、H2受体抑制剂、抑酸药。 急性非ST段抬高性心梗合并房颤 急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂抗凝，PCI是首选治疗方式。 抗凝初始阶段可选择华法令+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3～6个月，若患者出血风险极小可延长三联抗凝时间。对于心血管血栓高风险患者，可选择华法令+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75-100 mg/d抗凝治疗12个月 急性ST段抬高性心梗+PCI合并房颤 急性期可选择氯吡格雷+阿司匹林+肝素治疗；血栓风