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右心室梗死的诊断与治疗 黑龙江省医院心血管内科 伍海安 右心室梗死的发病特点 孤立的右室梗死少见。 左心室梗死合并右室梗死占12%~43%,大部分为下壁和/或正后壁心肌梗死。 依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现差别甚大。 小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临床表现,容易漏诊。 大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴有低血压和低心排状态。 病理生理 右心室较左心室不易发生梗死。 右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。 收缩期和舒张期都有供血。 肺循环低压力、低阻力，心肌需氧明显低于左心室。 广泛的从左到右的侧枝循环。 由于上述因素；大部分右冠状动脉近段闭塞的患者没有明显血流动力学异常,右室梗死后大部分患者右室功能易于得到改善。 病理生理 血流动力学受影响的右室梗死，大多发生在下壁心肌梗死的情况下。 大面积右室梗死将导致体循环淤血和因左心室前负荷不足出现低心排状态，严重者可表现为心源性休克。 病理生理 大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利影响的因素。 ①右心室心肌坏死, 肺循环↓，右室压力↑。 ②心包腔压力升高，导致心包限制作用。 ③室间隔向左移位。 临床表现 小面积右室梗死无特殊表现。 所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死/缺血的证据。 体循环淤血征象： 颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见； Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面积右室梗死的指标：①吸气→胸腔负压→回心血量↑②右心室收缩力↓ → 顺应性↓ →静脉回流受阻 → 静脉压力↑ ③心包限制（部分） 临床表现 低血压，低心排状态。 肺部呼吸音清晰，无罗音。 肺部X线检查无淤血，肺水肿征。 右室梗死三联征： 颈静脉怒张，低血压和肺部呼吸音清晰。 但敏感性﹤25%，容量不足可掩盖这些征象，充分扩容后才表现明显。 急性心肌梗死时只有颈静脉怒张或存在kussmal征，才对诊断右室梗死敏感和特异。 临床表现 右心导管检查有助于诊断，右房压≧10mmHg，或者≧80%PCWP是相对敏感和特异的征象。 心脏听诊常可闻及右室S3、S4，如有乳头肌功能不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分裂。 对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可使血压下降。 辅助检查 心电图： 下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导联V4R~V6RST段抬高≧1mm是诊断右室梗死的较可靠的指标，敏感性和特异性均在90%。 超声心动图： 右心室扩大，阶段性室壁运动异常，室间隔和房间隔运动异常，室间隔凸向右心室侧的正常弧度减小或消失，呈平直。 右心室梗死诊断要点 所有下壁、正后壁心肌梗死患者都应注意有否右室梗死的可能。 低血压、肺部听诊呼吸音清晰、颈静脉怒张和Kussmaul征。 心电图右胸导联ST段抬高1mm。 血流动力学监测；RAP/PCWP0.65可作为诊断的可靠指标。 有右室肥厚的患者更易发生右室梗死。 右室梗死的治疗 右室梗死面积不同。 右室梗死后右心室功能状态不同。 左室梗死面积不同。 左室功能状态不同。 治疗应区别对待兼顾左右心室功能。 右室梗死的治疗 有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心排，无左心功能不全，首选扩容；胶体液或生理盐水。 观察扩容中反应 ；血压、周围灌注、心率、肺部情况，血流动力学变化。 如出现左心衰竭征象，PWP18mmHg应停止扩容。 输液0.5~1.0L后心输出量没有改善，可给正性肌力药物，多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量负荷过渡。 单纯右心功能不全为主，左心功能正常，不宜应用血管扩张剂及利尿剂。 右室梗死的治疗 右室梗死同时伴大面积左室梗死出现左心衰竭应在血流动力学监测下指导治疗。 补液应使PWP15~18mmHg，以保正适当的左室前负荷。 高于18mmHg应给正性肌力药，血压正常可同时给于血管扩张剂。 主动脉球囊反搏。 右室梗死的治疗 心律失常: 窦性心动过缓 房室传导阻滞 心房颤动 阿托品、临时起搏、电复律 右室梗死的治疗 溶栓治疗 PCI治疗 CABG，四周后 预后 以右室梗死为主者预后良好。 即便右室功能不全持续数周或数月，大部分患者临床和血流动力学常能恢复。 右室梗死的死亡者常同时伴有大面积左室心肌梗死。 右室游离壁破裂、室间隔穿孔、右室乳头肌断裂严重影响右室梗死的存活。