颅脑损伤治疗新进展教材.pptVIP

创伤性颅脑损伤治疗新进展 一、颅脑损伤以及损伤机制 　 创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要问 题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%～20%的死亡者年龄，在5～35 岁之间。 当ICP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗竭时，ICP就会急剧增加。当ICP在增加到20～25mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上时，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超过平均动脉血压(MAP)，就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便可引起脑的死亡。 　 二、颅脑损伤治疗原则的进展 　轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型，其中仍包括一些需要神经外科处理的危险病人。1993年Stein和Ross首次提出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，这样可以为很多国家减少严重的资源负担。 (1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家。但应收住院的适应证为：有颅脑以外损伤；年龄很小或很大；家中没有可靠的照看人；有潜在严重的内科性疾病需要治疗等。 (2)轻型病人具备下述一个以上特点：小于5分钟的短 暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到凹陷骨折。轻型病人都应迅速获取CT扫描结果。CT扫描未见颅内病变也没有其他住院适应证时，告知病人有关颅脑损伤注意事项后，可准回家；CT扫描发现颅内病变，或还有上述住院适应证时，应迅速进行是否手术的评价。 另外还特别提出，住院时GCS为13分的病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院，因为这些病人中，有40%CT扫描可见颅内异常；约10%需神外手术。1997年Hsiang等，同其他学者一样，进一步提出将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型：轻型和高危性轻型颅脑损伤。 轻型病人：GCS为15分，头颅X线检查无骨折。高危性轻型颅脑损伤：包括GCS为13和14分所有病人，以及GCS为15分中头颅X线检查有骨折者。按这种新分类，前者病人没有接受任何手术处理(包括ICP监测器的安置和开颅血肿清除术)；而后者约10%接受了手术。用X线检查有无头颅骨折更切合实际。 　严重创伤性脑损伤初期治疗的目标，是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压，改善脑灌注压(CPP)以及脑血流(CBF)，是治疗颅脑损伤的重要方面。 据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。医院前的“创伤性高级生命支持系统”，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”，都是创伤系统的典型代表。 虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同，但均试图采用切实可行的方案，保证稳定而充分的通气和循环，以达到防治脑继发性损害的目的。 在每一系统中，对早期气管插管，迅速将病人转运到条件适宜的治疗单位，进行迅速而及时的复苏，早期CT扫描，及时清除颅内血肿或挫伤等占位病变，以及最后在ICU环境内接受极为具 体的处理等方面，都给予了特别强调。 　 重型颅脑损伤病人在转运中，可以给予镇静和肌肉松驰性药物，以及通气方面的处理。不应常规预防性使用甘露醇，因为低血压病人有低血容量危险。也不应常规使用过度通气降低PCO2，这样可加重脑的缺血。但在小脑幕切迹疝临床体征出现时，就应该使用过度通气和甘露醇。还应注意，有低血容量的颅内高压病人，仅在血容量复苏(volume resuscitation)充分的情况下才能使用甘露醇，以防血压的骤然剧降。 　　 世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都在使用ICP监测进行指导治疗，已成为重症治疗措施中不可缺少的组成部分。在重型颅脑损伤治疗中，ICP监测的目的在不断发展。在1977年至1982年以后一段时间内的治疗注意力，几乎都集中在ICH本身的处理上。 一般认为正常ICP，在0～10mmHg(0～136mmH2O)之间。认为正常ICP的绝对上限值为15、20或25mmHg的作者都有，但多数认为20mmHg“合理”，且当ICP超过上限值时，应给予处理。但实际上，在治疗ICH的各种情况下，不可能使用一个固定的域值，应该参考临床特点和CT扫描来对ICP进行解释。 例如在有颅内占位病变情况下，ICP在20mmHg时可以引起小脑幕切迹疝。可是在弥漫性脑肿胀情况下，ICP高达30mmHg时仍能维持足够的脑灌注。以往对不同严重程度的ICH、降颅压方法以及使用降颅压的条件等都不加选择，