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浅谈入院评估资料 的采集技巧 康复科 方燕燕 做好入院评估资料的采集，可为患者住院期间的诊断、计划、实施、评价打下坚实的基础，也是贯穿整体护理的基本功。同时它也体现出护士的素质和修养，包括护士对病人采集资料的具体态度、观念、知识、思维及技巧，可直接影响整体护理的质量。 2 采集资料的方法 2.1 观察 2.2 询问病史 2.3 做好护理体检 2.1 观察 从患者入院，护士一接触患者就意味着观察、评估的开始。内容可包括患者的情绪、面部表情、姿势及症状和体征等。为交谈提供第一手资料，保证护患沟通的顺利进行，同时对交谈的信息做反馈以检验其准确性。 BARK 2.2 询问病史，应掌握三个转折。 2.2.1 从犯病当时的情况，询问至过去病史，尤其关注过敏史及治疗情况。 2.2.2 从家庭及子女情况，近期特殊事件的发生，问至工作单位、环境及条件，尤其关注病人情绪、心理状况、人际关系、经济状态。 2.2.3 从病人生活习惯、饮食、睡眠及排便情况，问至专科情况，尤其关注自理能力的问题。 BARK 2.3 做好护理体检，确定几个问题。 用物理的方法，检查全身功能状况，区别正常和异常，包括意识、生命体征、巩膜、皮肤、面色、口唇、体形、四肢活动能力、身高、体重等。尤其关注生活能否自理，肢体活动度，有无阳性体征。确定几个问题：病情的轻重缓急，潜在的危险因素，生活自理程度，患者的心理特征以及最需解决的护理问题。 GO 4 采集资料时应注意某些特殊情况。 4.1针对不同年龄的病人，采用不同的沟通方式。 4.2 针对不同病情的患者，应注意把握不同的询问方式。
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