[医学]颅脑疾病.pptVIP

* 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。 由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。 脑疝：枕骨大孔疝 * 辅助检查 腰椎穿刺直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。 影像学检查Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。 案例启迪 * 颅内压增高者可以腰穿吗？ 女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。 * 颅内压力骤升易诱发脑疝 男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。 原因：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。 * 治疗要点 根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因。 手术去除占位性病变 有脑积水者，行脑脊液分流术 脑室穿刺外引流术 对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法减轻脑水肿，降低颅内压。 限制液体入量 应用脱水剂和糖皮质激素 冬眠低温疗法 * 思考题 男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨。经CT检查诊断为颅内占位性病变，颅内压增高。为行手术而入院。 入院后第二天，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检：血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏：56次/分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。 * 问题 1.病人目前出现何种问题？ 出现脑疝（左小脑幕切迹疝）。 2.目前的急救措施有哪些？ P 181：降低颅内压；生命支持；去除病因。 * * * 学习指导 本章的重点是颅内压增高及颅脑损伤病人的评估和处理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的处理。学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现规律，培养自己的判断思维能力。 * 一、头皮损伤 二、颅骨骨折 三、脑损伤 * 一、头皮损伤 头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。 头皮各层示意图 * 受伤史 头皮损伤均由直接外力所致。 应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。 * 表现 头皮血肿 多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 头皮撕脱伤 多因发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。 头皮裂伤 多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。 * * * 治疗要点 头皮血肿：血肿较小的一般在1 ~ 2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。 头皮裂伤：要在24小时内清创缝合。 头皮撕脱伤：除紧急加压包扎防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。 * 处理措施 病情观察：要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。 伤口处理：要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。 预防感染：按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。 * 二、颅骨骨折 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。 按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折。 按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。 * 受伤史 询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。 辅助检查：颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。 * 表现 颅盖骨折 常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅内高压症状。 颅底骨折 常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。 * 三种颅底骨折的临床特征 骨折部位 软组织出血 脑脊液漏 颅神经损伤 颅前窝 眼眶青紫， 球结膜下出血， 呈熊猫眼征 自鼻或口腔流出 嗅神经：嗅觉障碍 视神经：视觉减退