护理文件书写-11.pptVIP

内 容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本原则 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书书写与管理相关制度 如何落实《临床护理文书规范》 首次护理记录单的书写要求 各种护理记录单记录内容和要求 现状 迷茫、四面楚歌、现实与梦想差距太大 无处着手、单独值班后压力大，若每天来10个患者可能要加班几小时来写记录、填各种表格 2-3年期护士都未必完成好 熟悉病情、质量标准、书写规范、经验增长、系统的完善—PDA的使用 遇见全面的责任心强的带教老师 成长快 付出了、爱上这份工作，喜欢是最好的老师！ 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 临床护理文书的作用 6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 二、临床护理文书书写基本原则 1、符合卫计委《病历书写基本规范》及《海南省病历书写规范》的要求 2、符合《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》 二、临床护理文书书写基本原则 5、利于保护医患双方合法权益，避免医疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完整 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现专科特点、专业内涵 。 7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写 8 护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记 9 护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式 10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，结合JCI规范护理文书质量评价标准，促进护理文书质量持续改进 三、临床护理文书书写基本要求 1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色 6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书，如PICC、CVC、约束…… 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记 实习护理人员、未取得注册护士资格及试用期护理人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。 9.2 进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书，否则应经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。 体温绘制 6.1 记录频次： 6.1.1 新入院病人：每日评估3次，连续3天，若体温正常改为每日1次； 6.1.2 发热者：T37.2℃-37.4℃，每日记录2次；T37.5℃-38.4℃每日记录4次；T38.5℃以上每日记录6次，连续3天正常改为1天1次。 6.1.3 手术病人：手术前一日22：00记录1次；局部麻醉手术后24小时内，记录4次，24小时后若体温正常，每日记录2次并连续3天；非局部麻醉手术后，每日记录4次，连续3天，若体温正常每日记录1次； 6.1.4 体温不升者，每日记录4次；冬眠病人，危重病人每日记录6次或遵