护理文书书写1.pptVIP

要求归入病历的护理文件 主要有： 体温单 医嘱单 护理记录 手术护理记录(略） 客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理记录书写原则要求 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 注：护理记录表格版式设计原则：减少书写，便于记录，避免重复。 体温单的书写规范 为表格式:以护士填写为主。内容包括 患者姓名、科室、床号、住院号等一般项目。 住院天数记录格式为：入院第一天为：年-月-日， 每页第一天为月-日，其余6天只写日期；更换年或月时写明年或月等。 “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，体温单的40℃~42℃之间相应时间栏红笔顶格纵写不超过40℃线，时间以24h制。入院、分娩、死亡记录具体到分钟。 体温测量记录次数根据具体情况及病情而定。一般病人每日测1次；新病人每日2次；连测2天。异常体温增加测量次数，37.5以上及术后3天内的每日3次；38以上每日4次；39以上每日6次，体温正常后连测2天，每日2次。（大人） 血