[临床医学]颅脑损伤-3.pptVIP

颅脑损伤的诊治 Thanks! 复合性 伴有 皮层动脉或静脉 额极、颞极及其底面 急性硬脑膜下血肿 Acute Subdural Hematoma 脑挫裂伤 破裂血管 好发部位 临床表现 病情重 意识障碍进行性加重 颅内压增高和脑疝症状 单纯性 不伴有 桥静脉 大脑半球表面 慢性硬脑膜下血肿 Chronic Subdural Hematoma 概念： 好发年龄：50岁以上 轻微头部外伤或没有外伤史 临床表现： * 伤后3周后 * 有被膜存在 * 内容液为血性(血红蛋白浓度0.3g/dl) * 慢性颅内压增高症状 * 血肿压迫所致的局灶症状和体征 * 脑萎缩、脑供血不全症状 DING L M 71y/o CT DING L M 71y/o MRI T2WI LIU SB M 64y/o CT MRI T1WI LIU SB M 64y/o CT 脑内血肿 浅部血肿： 深部血肿： 出血来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶附近和裂口中 多与脑挫裂伤的好发部位一致 多见于老年人 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重 JIANG HM M 46y/o CT 脑室内出血与血肿 形成机理 脑室邻近的脑内血肿破入脑室 外伤时脑室瞬间 扩张形成负压 室管膜下 静脉破裂 临床表现 病情复杂 高热 SONG YD M 43y/o CT MRI 迟发性外伤性颅内血肿 Delayed Traumatic Intracerebral Hematoma 概念： 常见于伤后24小时，6小时内发生率高 病情稳定后出现进行性意识障碍加重等颅内压增高 高发因素 * 首次CT无血肿，而以后CT检查发现血肿 原无血肿部位发现新血肿 * ( 8小时后CT显示脑实质内直径3 cm以上血肿) * 原发性脑损伤严重者 * 有必要行心肺复苏者 * 入院时发现凝血障碍者 * 首次CT发现硬膜下血肿者 脑损伤的病情观察 * 意识 * 瞳孔 * 神经系体征 * 生命体征 * 其它 Glasgow昏迷评分 (GCS) 睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 言语反应 回答正确 回答错误 含混不清 唯有声叹 无反应 运动反应 遵命动作 定位动作 肢体回缩 肢体屈曲 肢体过伸 无反应 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 轻度：13-15分 中度：9-12分 重度：3-8分 * 呼吸道 (去除分泌物、气管插管或气管切开、 辅助呼吸、防治感染) * 头位与体位 (头部抬高、防止褥疮) * 营养 * 尿潴留 (理疗、导尿、手术) 昏迷病人的护理与治疗 * 脱水疗法 * 激素疗法 * 过度换气 脑水肿的治疗 (1) 20% 甘露醇 (2) 20% 甘露醇 + 速尿 (3) 白蛋白 + 速尿 (4) 甘油 (1) 地塞米松 (2) ACTH PaCO2: 3.33 - 4.00 kPa (25-30mmHg) * 仔细了解病情 * 彻底清除碎骨片、头发等异物 * 金属异物可稍缓 * 争取缝合或修复硬脑膜 开放性脑损伤的手术治疗 * 尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。 * 争取在伤后6小时内施行； 抗生素应用下，可在72小时内施行。 闭合性脑损伤的手术治疗 颅内血肿手术指征 * 意识障碍程度逐渐加重 * 颅内压2.7kPa (270mmH2O) 或进行性升高 * 有局灶性脑损害体征 * CT显示血肿较大： 幕上者40ml；幕下10ml 中线结构移位1cm 脑室、脑池受压明显 闭合性脑损伤的治疗 颅内血肿暂时保守治疗指征 * 无意识障碍或颅内压增高症状 或已见明显减轻好转 * 无局灶性脑损害体征 * CT所见血肿不大： 幕上者40ml；幕下10ml 中线无明显移位 (0.5 cm) 无明显脑室或脑池受压 * 颅内压监测压力2.6kPa (26.5cmH2O) 1 开颅血肿清除术 2 去骨瓣减压术 3 钻孔探查术 4 脑室引流术 5 钻孔引流术 闭合性脑损伤手术 1 高热 2 躁动 3 蛛网膜下腔出血 4 外伤性癫痫 5 消化道出血 6 尿崩 7 急性神经源性肺水肿 对症治疗与并发症处理 头皮血肿 头皮血肿 皮下血肿 骨膜下血肿 帽状腱膜下血肿 体积小 周围组织肿胀 可蔓延至全头部 可导致休克或贫血 局限于某一颅骨范围内 局部适当加压包扎 一般不穿刺抽吸 考虑颅骨损伤和脑损伤的可能 处理 头皮裂伤 检查有无颅骨和脑损伤 压迫止血 清创缝合 清创缝合时限可至24小时 处理 由锐器或钝器伤所致 对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮。 头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层 或连同颅骨骨膜被撕脱所致。 处理 压迫止血 防治休克(失血性休克，疼痛