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心电图3 诊断学 心室扑动与心室颤动 心室扑动心电图特点：无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 ，频率200~250次/分。心室颤动心电图特点：QRS-T波完全消失，出现大小不等，极不匀齐的低小波，频率200~500次/分。二者均为极严重的致死性心律失常。 心脏传导阻滞 1.窦房阻滞 2.房内阻滞 3.房室传导阻滞 (1)一度房室传导阻滞 心电图主要表现是PR间期延长。在成人若PR间期0.20s(老年人PR间期0.22s),或对两次心电图结果进行比较,心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04s,可诊断为一度房室传导阻滞。 （2）二度房室传导阻滞 心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型：二度I型房室传导阻滞：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，脱漏后传导阻滞得到改善，PR间期又趋缩短，之后又逐渐延长，周而复始地出现，称为文氏现象；二度II型房室传导阻滞：表现为PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。连续出现2次或2次以上QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，如3：1、4：1传导的房室传导阻滞。 （3）三度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞。房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位，阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律（QRS形态正常，频率为40~60次/分）或室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率为20~40次/分），以交界性逸搏心律为多见。出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图表现为：P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称几乎完全性房室传导阻滞。 4.束支与分支阻滞 .(1)右束支阻滞 完全性右束支阻滞的心电图表现：QRS波群时限》0.12s；V1或V2导联QRS呈rsR’型或M型，此为最具特征性的改变；I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限》0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间0.05s；V1、V2导联ST段压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波直立。 不完全性右束支阻滞时，QRS形态与完全性右束支阻滞相似，但QRS波群时限0.12s。 （2）左束支阻滞 完全性左束支阻滞的心电图表现：QRS波群时限》0.12s；V1、V2导联呈rS波或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；心电轴可有不同程度的左偏；I、V5、V6导联q波一般消失；V5、V6导联R峰时间0.06s；ST-T方向与QRS主波方向相反。如QRS波群0.12s，为不完全性左束支阻滞。 （3）左前分支阻滞 心电图表现：心电轴左偏在-30度~-90度，以等于或超过-45度有较肯定的诊断价值；II、III、aVF导联呈rS型，III导联S波大于II导联S波；I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；QRS波时限轻度延长，但0.12s。 （4）左后分支阻滞 心电图表现：心电轴右偏在+90~+180度，以超过+120度有较肯定的诊断价值；I、aVL导联QRS波呈rS型，III、aVF导联呈qR型，且q波时限0.025s；III导联R波大于II导联R波；QRS波时限0.12s。 预激综合征 WPW综合征 又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维（Kent束）。心电图特征：PR间期缩短0.12s；QRS波增宽》0.12s；QRS波起始部有预激波（delta波）；P-J间期正常；出现继发性ST-T改变。根据V1导联主波方向判断类型及初步旁路定位，V1导联主波向上，称为A型预激综合征，其delta波正向，一般为左侧旁路；如果V1导联主波向下，称为B型预激综合征，delta波负向，大多为右侧旁路。部分患者的房室旁路没有前向传导功能，仅有逆向传导功能，心电图上PR间期正常，无delta波，但可反复发作房室折返性心动过速，此类旁路称为隐匿性旁路。 逸搏与逸搏心律 为一种保护性措施，当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生1~2个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。按发生的部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。 1.房性逸搏心律 频率多为50~60次/分。右房上部逸搏产生的P波与窦性心律相似；节律点在右房后下部表现为I及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，P’R间期0.12s。节律点在左房者，称左房心律；表现为I、V6导联P波倒置，V1直立或浅倒、双向。 2.交界性逸搏心律