重型肝炎临床路径（试行）.doc

病毒性肝炎肝衰竭临床路径 （初稿） 一、病毒性肝炎肝衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为病毒性肝炎肝衰竭（ICD-B15.907;B16.908; B17.205;852;B15.906;B16.909;B17.206;B17.211;B17.210;B18.102;203;909;903） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2006年肝衰竭诊疗指南》（中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组），《关于慢加急性肝衰竭共识讨论》（2008年亚太肝病学会）国内外临床诊疗指南 符合病毒性重型肝炎诊断标准: 急性肝衰竭： 急性肝炎起病,2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：⑴极度乏力，消化道症状明显。⑵肝脏浊音界进行性缩小。⑶出血倾向明显，凝血酶原活动度＜40％并排除其它原因。⑷黄疸进行性加深或黄疸很浅,甚至尚未出现，但有上述表现者均考虑本病。 亚急性肝衰竭：起病较急,15天至26周内出现以下表现者：⑴极度乏力，有明显消化道症状。⑵黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上升≥17. 1μmol/ L 。⑶凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40 % 并排除其他原因者。 慢加急性（亚急性） 肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现（血清总胆红素≥85.5( mol/ L；和凝血酶原活动度＜40 %并发腹水和（或）肝性脑病）。 慢性肝衰竭：在肝硬化基础上：肝功能进行性减退和失代偿。⑴有腹水或其他门静脉高压表现。⑵可有肝性脑病。⑶血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。⑷有凝血功能障碍，PTA ≤40 % 。 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 1. 早期： ⑴极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。⑵黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/ L 或每日上升≥17. 1 μmol/ L）。⑶有出血倾向，凝血酶原活动度＞30%但≤40%。⑷未出现肝性脑病或明显腹水。 2. 中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。⑴出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。⑵出血倾向明显（出血点或瘀斑），且凝血酶原活动＞20% 但≤30% 。 3. 晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：⑴有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。⑵出现Ⅲ度以上肝性脑病、脑水肿。⑶有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA ≤20% 。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2006年肝衰竭诊疗指南》（中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组），《关于慢加急性肝衰竭共识讨论》（2008年亚太肝病学会）国内外临床诊疗指南。 1.基础支持治疗（卧床休息，加强病情监护，高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食； 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱预防医院内感染发生） 2.药物治疗（针对病因、促进肝细胞再生、降低高黄疸、免疫调节及防治并发症、抗病毒等）。 3.人工肝支持治疗、肝移植 （四）标准住院日为20-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD- B15.907;B16.908; B17.205;852;B15.906;B16.909;B17.206;B17.211;B17.210;B18.102;203;909;903）病毒性肝炎肝衰竭疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规、大便潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、血氨、血内毒素定量、凝血功能、肝炎病毒血清标记物检测、梅毒及艾滋病抗体、肝炎病毒核酸检测、甲胎蛋白（AFP）或肿瘤四项、血氨基酸测定。 （3）腹部超声、胸正侧位片、心电图。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹部CT、肝活检、肝纤维化、血细胞族分化抗原+活化淋巴细胞、动脉血气分析、腹穿、腹水病原学检查、血培养。 （2）病毒基因分型、HBV耐药突变株检测、细胞因子测定。 （八）药物应用 （1） 针对病因治疗：对HBV- DNA 阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物。 （2） 免疫调节治疗：可酌情使用胸腺素α1 等免疫调节剂。 （3） 促肝细胞生长治疗：可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 脂质体等药物。 （4） 其他：乳果糖或拉克替醇，选用改善微循环药物，抗氧