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病案讨论_泸州医学院附属医院心内科
泸州医学院附属医院心内科 病案讨论 (高血压、糖尿病、腹痛 伴心肌损伤标记物升高) 病历资料 患者,男,53岁,汉族,已婚。 患者因 “发现血压升高10+年,血糖升高,阵发性胸闷,心悸2+年” 入院。 10+年前,患者于体检时发现血压升高150/80mmHg,未治疗。此后血压进一步升高,最高达206/160mmHg, 诊断 “高血压病”,予“波依定”等控制血压,血压控制不详。2+年前患者空腹血糖6.8mmol/L,餐后两小时血糖18mmol/L,同时伴阵发性胸闷,心悸,每次发作约2分钟至十几分钟不等,于我院内分泌科诊断“糖尿病(2型),高血压病,冠心病”。予“二甲双胍”等降糖、降压(具体不详)处理,患者血糖控制后出院。院外服用“消渴丸”、“二甲双胍”等降糖、降压治疗,未监测血糖血压控制情况,但患者自诉体重逐渐下降,下降约20kg,且仍有阵发性胸闷、心悸发作。患者入院前1日测空腹血糖21.9mmol/L, 在服用“波依定10mg qd”后血压仍不能满意控制(190/120mmHg)入院。 体格检查:BP180/120mmHg,神清语晰,步入病房。全身皮肤粘膜无苍白,黄染及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无紫绀。颈软,气管居中,甲状腺不大,双肺叩清音,未闻及干、湿罗音。心界不大,心率78次/分 ,律齐,第一心音稍低钝,各瓣膜区未闻及杂音;四肢动脉搏动对称。腹部无压痛,肝脾不大,肝肾区无叩痛,腹部未闻及血管杂音。四肢动脉搏动对称。 辅助检查: ECG:窦性心律,ST-T波未见异常。 血脂:总胆固醇:8.87mmol/L, 甘油三酯:5.32mmol/L 电解质:K+ :3.9mmol/L Na+:137.4mmol/L, Cl+:102.2mmol/L 肾功能:BUN 8.3mmol/L; Cr 99.5 μmol/L 入院诊断: 1. 高血压病3级 极高危 2. 冠心病? 心界不大,窦性心律,频发室早,Ⅰ级心功 3. 2型糖尿病 4. 高脂血症 诊疗过程: 入院后予波依定、吲达帕胺、洛汀新等降压,阿托伐他汀降脂,鲁南欣康等扩血管,胰岛素降糖等处理。 患者血压控制在118/80mmHg-170/90mmHg之间,病情相对稳定。 入院后第5天 患者于7AM无明显诱因出现腹痛,以左上腹部为主,呈持续性伴阵发加剧,发作时伴恶心,呕吐胃内容物一次,无呕血,不伴腹泻、腹胀,无肛门停止排气排便,无便血,无腰痛及血尿。 查体:BP:160/100mmHg,心肺(-),腹稍丰满,左上腹、剑下压痛明显,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常。 问题一 1.患者的诊断应考虑? 2.下一步需要进行哪些检查? 急查 血常规: WBC:15.3×109/L HGB:172G/L NEU:14.8×109/L NEU-R:0.966 LYM:0.47×109/L LYM-R:0.031 EOS:0.006×109/L MONO:0.044×109/L 急 查: 血淀粉酶:45.2U/L N:0-100 尿胰蛋白酶原Ⅱ:阴性 急查 腹部B超: 1. 肝脏、胰腺、脾未见异常 2.胆囊息肉 ECG:窦性心律,ST II、III 、avF 压低0.2mV,T波倒置 心肌损伤标记物: ALT 13.4 U/L (0-50) AST 66.9 U/L (0-50) AST/ALT 4.99 (0-3) LDH 904.3 U/L (100-202) CK 513.6 U/L (24-195) CK-MB 154 U/L (0-24) HBDH 794.1 U/L (74-140) Troponin T 0.231ng/ml(0.00-0.030) 问 题: 患者的诊断?? 应作的检查? 病情演变: 异丙嗪、阿托品等止痛,左氧氟沙星抗感染处理,腹痛有所缓解。 患者血压波动较大,一度达200/130 mmHg ,予间断使用乌拉地尔静滴降压处理。入院后第6日10:30AM,患者血压190/136 mmHg,血糖31.6mmol/L,予0.9%N.S.+50mg乌拉地尔降压,滴速约10滴/分,胰岛素静滴降糖处理,半小时后,突然出现心悸,面色苍白,多汗,脉搏细弱,继之意识丧失,无抽搐,测血压为0,ECG示:窦性心动过速,ST II、III 、avF 压低0.2mV,T波
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