病案讨论_泸州医学院附属医院心内科.ppt

泸州医学院附属医院心内科 病案讨论 （高血压、糖尿病、腹痛 伴心肌损伤标记物升高） 病历资料 患者，男，53岁，汉族，已婚。 患者因 “发现血压升高10+年，血糖升高，阵发性胸闷，心悸2+年” 入院。 10+年前，患者于体检时发现血压升高150/80mmHg,未治疗。此后血压进一步升高，最高达206/160mmHg, 诊断 “高血压病”，予“波依定”等控制血压，血压控制不详。2+年前患者空腹血糖6.8mmol/L,餐后两小时血糖18mmol/L,同时伴阵发性胸闷，心悸，每次发作约2分钟至十几分钟不等，于我院内分泌科诊断“糖尿病（2型），高血压病，冠心病”。予“二甲双胍”等降糖、降压（具体不详）处理，患者血糖控制后出院。院外服用“消渴丸”、“二甲双胍”等降糖、降压治疗，未监测血糖血压控制情况，但患者自诉体重逐渐下降，下降约20kg,且仍有阵发性胸闷、心悸发作。患者入院前1日测空腹血糖21.9mmol/L, 在服用“波依定10mg qd”后血压仍不能满意控制（190/120mmHg）入院。 体格检查:BP180/120mmHg,神清语晰，步入病房。全身皮肤粘膜无苍白，黄染及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无紫绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺叩清音，未闻及干、湿罗音。心界不大，心率78次/分 ，律齐，第一心音稍低钝，各瓣膜区未闻及杂音；四肢动脉搏动对称。腹部无压痛，肝脾不大，肝肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音。四肢动脉搏动对称。 辅助检查： ECG：窦性心律，ST-T波未见异常。 血脂：总胆固醇：8.87mmol/L， 甘油三酯：5.32mmol/L 电解质：K+ ：3.9mmol/L Na+：137.4mmol/L， Cl+：102.2mmol/L 肾功能：BUN 8.3mmol/L; Cr 99.5 μmol/L 入院诊断： 1. 高血压病3级 极高危 2. 冠心病？ 心界不大，窦性心律，频发室早，Ⅰ级心功 3. 2型糖尿病 4. 高脂血症 诊疗过程： 入院后予波依定、吲达帕胺、洛汀新等降压，阿托伐他汀降脂，鲁南欣康等扩血管，胰岛素降糖等处理。 患者血压控制在118/80mmHg-170/90mmHg之间，病情相对稳定。 入院后第5天 患者于7AM无明显诱因出现腹痛，以左上腹部为主，呈持续性伴阵发加剧，发作时伴恶心，呕吐胃内容物一次，无呕血，不伴腹泻、腹胀，无肛门停止排气排便，无便血，无腰痛及血尿。 查体：BP:160/100mmHg，心肺（-），腹稍丰满，左上腹、剑下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。 问题一 1.患者的诊断应考虑？ 2.下一步需要进行哪些检查？ 急查 血常规： WBC:15.3×109/L HGB:172G/L NEU:14.8×109/L NEU-R:0.966 LYM:0.47×109/L LYM-R:0.031 EOS:0.006×109/L MONO:0.044×109/L 急 查： 血淀粉酶：45.2U/L N:0-100 尿胰蛋白酶原Ⅱ:阴性 急查 腹部B超： 1. 肝脏、胰腺、脾未见异常 2.胆囊息肉 ECG:窦性心律，ST II、III 、avF 压低0.2mV,T波倒置 心肌损伤标记物： ALT 13.4 U/L (0-50) AST 66.9 U/L (0-50) AST/ALT 4.99 (0-3) LDH 904.3 U/L (100-202) CK 513.6 U/L (24-195) CK-MB 154 U/L (0-24) HBDH 794.1 U/L (74-140) Troponin T 0.231ng/ml(0.00-0.030) 问 题： 患者的诊断？？ 应作的检查？ 病情演变： 异丙嗪、阿托品等止痛，左氧氟沙星抗感染处理，腹痛有所缓解。 患者血压波动较大，一度达200/130 mmHg ，予间断使用乌拉地尔静滴降压处理。入院后第6日10：30AM，患者血压190/136 mmHg，血糖31.6mmol/L，予0.9%N.S.+50mg乌拉地尔降压，滴速约10滴/分，胰岛素静滴降糖处理，半小时后，突然出现心悸，面色苍白，多汗，脉搏细弱，继之意识丧失，无抽搐，测血压为0，ECG示：窦性心动过速，ST II、III 、avF 压低0.2mV,T波