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反思! 安全生产是积善行德的最大民生工程 安全无侥幸!确保安全当是“底线思维” 安全就是要严格执行法规及标准要求 事故取决于企业现场风险管控水平 事故是违背科学和客观规律的必然结果 人为犯错的可能性 危险源 脆弱对象 设备设施 储存场所 机动车辆 危险物质 人员行为 能量与危险物质 控制 保护 风险作业管控 安全管理体系 作业安全防护 应急情况处置 外部监督监察 人员伤亡 财产损失 负面影响 社会形象 幸免 事故 屏障 预防事故的关键环节 山东省人民政府令 第303号 《山东省人民政府关于修改〈山东省生产经营单位安全生产主体责任规定〉的决定》已经2016年5月27日省政府第79次常务会议通过,现予公布,自公布之日起施行。 省长 郭树清 2016年6月7日 发生事故的根本症结!! 4 企业安全主体责任不落实 1 2 3 5 安全过程管理不系统 企业规章制度/规程不执行 企业自主安全培训极其薄弱 企业缺乏安全管理专业人才 安全投入不足 安全机构及人员不满足要求 建章立制走形式 安全检查走过场 事故应急凭侥幸 不落实 安全培训为应付 主体责任不落实的主要表现 当前安全管理机构与安全专业人员现状 4 安全管理机构不明确(假、空) 1 2 3 5 安全管理人员不专业(捎带、临时) 安全管理人员没有权威(不掌握资源) 不具备基本的办公条件、待遇无优势 被动、无奈地应付工作 安全生产的客观规律 关键原因在各级“一把手” 主要负责人 分管副总 车间主任 班组长 员工 挑战 法规标准 付出惨重代价! 1 2 3 4 5 违背规程直接将转炉煤气送到“用户”(锅炉)! 燃爆/有毒有害气体泄漏区域未安装泄漏检测仪! 事故应急现场处置能力和应急资源不足! 技改技措项目安全验收不规范! 针对承包商的资质与能力管理混乱! 事故——偶然中的必然 英国统计学家大卫.汉德:“极其不可能的事件发生其实很平常。它们是一组更加基本的法则有机组合的结果,这些法则组合在一起,就会导致极其不可能的事件必然发生。” 事故结论 第一:事故预防成本可能为零 第二:危险源辨识不到位 第三:大多在作业环节风险失控 第四层:仅靠传统隐患排查防不住 第五:安全-真正的细节决定成败 汲取教训 “事故原理相通,事故原因雷同” NO1:问题出在执行不到位 NO2:问题都在作业环节 NO3:均暴露出了系统性问题 NO4:均发现了管理漏洞 NO5:事前均“没想到、不可能、无所谓” 改进方向 安全生产是积善行德的最大民生工程 安全需要率先垂范!不是提供支持就可以! 安全工作不能孤立看待,不可就事论事 企业管理风气严重影响了安全氛围 安全管理水平代表了企业管理真实水平 隐患排查 不彻底 安全培训 不到位 缺乏安全理念 某个周期 未出事故 风险管理 不实施 安全生产形势的最大禁忌——误判 ≠ 真安全 反思! 安全生产是积善行德的最大民生工程 安全无侥幸!确保安全当是“底线思维” 安全就是要严格执行法规及标准要求 事故取决于企业现场风险管控水平 事故是违背科学和客观规律的必然结果 从事故频发现象得到的启示 1 事故是否发生: 取决于企业的风险管控水平; 取决于一线员工作业行为的安全可靠度! 2 细节 决定成败! 3 事故诱发直接原因大多是督导、检查不可能发现的! 主体责任 过程安全 找准发力点 看清安全问题的真相 政府安全监管 企业主体责任 方向相反 渐行渐远 方法与专业 顶层设计 系统长远 淄博嘉周热力有限公司“11·8”较大爆炸事故调查报告 2016年11月8日9时40分,淄博嘉周热力有限公司在技改工程管道施工时,发生一起爆炸事故,造成5人死亡,6人受伤,直接经济损失约1000万元。 直接原因:安装人员进行直管段与U形弯管焊接作业时,未采用隔断措施,焊接产生的火花引燃了氨水储罐顶部与水封罐之间管道内混合气体,直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内爆炸性混合气体,使罐内压力异常升高,罐底与罐体东南方向的结合处撕裂,大量气液混合物喷出,反冲力使氨水储罐抬高并抛出35米坠落,是导致事故发生的直接原因。 II III IV ? 江南环保公司(刑事责任) 嘉周热力(车间主任、副总)刑事责任 区经信局(局长、副局长、职能科室) 区城管执法局(局长、执法副大队长) 事故 问责 ??? ????? ??? I Ⅵ Ⅶ 河北冶金建设集团(刑事责任) 永安街道光明街道办、社区(网格员) 区热力管理办公室直至副区长 淄博市博山区国道205线 2015年“8·11”较大道路交通事故责任调查报告
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