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侵入性导管在危重病治疗中的应用 广州军区广州总医院ICU 吴恒义 管 道 的 分 类 根据用途可分为四类：供给、排出、治疗和监测； 根据留置时间可分为临时性和长期性； 根据置入的部位可分为皮下（皮下置管引流）、体腔（胸腹腔引流管、关节腔引流管等）、器官内腔的（尿管、胃管、置入脑室的引流管）以及血管腔的（输液管道、腔静脉导管）； 根据类型可分为动静脉导管、气管导管、尿管和引流管。 各 种 管 道 的 用 途 “供给”性管道：如给氧、输液管、气管插管等；这些管道被称为“生命管”。 “排出”性管道：如脑室引流管、胸（腹）腔引流管、尿管等； “监测”性管道：不少“供给”性管道或“排出”性管道也兼有此作用，如上腔静脉导管胃管等； “治疗”性管道：如心导管球囊扩张。 中 心 静 脉 置 管 术 适 应 症 需要长期持续输液的，如长期静脉支持，持续补液治疗； 需输入对血管壁有刺激的药液，如某些抗生素，抗癌药物； 各种原因引起的大出血，休克，需要大量快速补液； 需连续监测中心静脉压； 中 心 静 脉 置 管 术 优 点 减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一月； 对躁动不安病人易固定，不易脱管； 避免外周输液局部外渗肿胀和高浓度药液引起的静脉炎； 失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易； 为危重病人紧急抢救提供了快捷的输液通道； 中 心 静 脉 置 管 术 的 缺 点 护理要求高，容易产生各类并发症； 需严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，脓毒血症； 穿刺置管技术要求比较高； 置管方法 导丝法（seldinger技术）：16号针头穿刺，导入导丝，固定导丝后退针，将导管套入导丝，沿导丝送入血管，拔出导丝，固定导管； 外套管法：带外套管的穿刺针刺入静脉中，固定穿刺针，摆动推进外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺针，由外套管尾部送入导管，抽回血、回血良好，拔外套管，固定导管； 颈内静脉置管术 解剖：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌下端的两个头形成的三角区内，下段在胸锁乳突肌锁骨头部的后侧，其深部稍外为颈总动脉； 方法：平卧，肩下垫枕，头转向左侧，于胸锁乳突肌内外头交点，沿外侧头内缘向同侧乳头方向，45度进针，边进针，边抽吸，有流畅回血，则放导丝或推进外套管； 颈内静脉置管术要点 穿刺点一定要在胸锁乳突肌和锁骨构成的三角区内，紧靠胸锁乳突肌的外侧头的内缘； 开始时可用细针试穿，定好位，再换粗针穿刺，多次强刺激会引起血管痉挛； 左手持干纱布，对局部小血肿和穿刺针眼予以及时压迫； 锁骨下静脉置管术 解剖：较浅表粗大，处于充盈状态，有颈固有筋膜固定，不易塌陷，有颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安全，且也较粗，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和肺组织； 方法：穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交界处下1.5~2cm处，向喉结节方向，进针角度为30~40度，深2.5~3cm； 锁骨下静脉置管术要点 进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖或刺伤动脉； 穿刺不中，则原路退针，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血； 进针入路紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生； 锁骨下静脉置管发生气胸的原因 置管困难，反复穿刺者； 进针过深； 针尖偏离喉结节方向； 有肺气肿时、肺尖位置偏高，有COPD应高度警惕； 股 静 脉 置 管 术 摸到股动脉后，在腹股沟韧带下方1.5~2cm距股动脉内缘0.5cm处定点进行，45度角，深3~4cm，抽到回血，即可置管； 三种置管术的比较 颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜，形成血肿可压迫气管。 股静脉置管术：管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，易掌握，并发症少，为下肢静脉远离心房，为正压静脉，穿刺时不会有空气误入。但易为二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察。 锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生气胸之虞。 置 管 深 度： 右侧颈内静脉，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左侧比右侧多2cm，右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm。股静脉可置管25~30cm，越靠近心脏，CVP值越接近。 选 择 置 管 途 径 的 顺 序 颈内静脉，占我科的70%以上。 股静脉，占15%左右。 锁骨下静脉，占15%左右。 几种情况例外： 气管切开不选颈内静脉。 老年人尽量不选锁骨下静脉。 久病卧床，下肢运动不便者，不选股静脉。 有肝素化治疗、出血倾向者不宜做深静脉置管。 注 意 事 项 中心静脉置管并非各个病人都需应用，而是需要静脉短期大量