162社区护理课件@永州第13章社区居民健康档案PPT.ppt

社区居民健康档案 社区护理教研室 什么是社区居民健康档案？ 记录社区内有关居民个人、家庭及群体健康状况资料的系统化的文件或资料库，是开展社区卫生服务的主要依据 与医院专科病例区别？ 社区健康档案 医院专科病例 对象 个人、家庭、社区 患者 资料来源 多渠道 患者本人及家属 侧重点 与社区、家庭、个人健康状况相关资料的记录 重点解决个人及家庭、社区的健康问题 以疾病为中心的记录 重点在于生物学诊断和治疗 性质 连续性记录 一过性 暂时性记录 学习目的 1、明确社区居民健康档案与专科病例的区别 2、掌握社区居民健康档案的类别及主要内容 3、了解社区居民健康档案的管理 一、建立社区居民健康档案意义 掌握社区居民的基本情况和了解社区的卫生资源 有利于开展社区卫生服务 有利于护理教学与科研 有利于评价社区卫生服务工作质量和水平 提供法律依据 三、个人健康档案 封面 个人基本资料 健康问题记录 病情流程表 问题描述及问题进展记录（ SOAP ） 周期性健康检查记录 保健卡——儿童、妇女、老人 转诊、会诊及住院记录 特殊疾患随访记录 个人基本资料 主要问题目录 慢病流程的记录 SOAP S 主观资料 O 客观资料 A 评价 代表对健康问题的评估：疾病、生理问题、心理问题甚至症状/主诉（与专科医院区别） P 计划 代表对问题的处理计划：诊断计划、治疗策略、健康教育 SOAP记录过程 复习个人资料 点击右键开处方 实验室检查 结果录入窗口 既往用药史 四、家庭健康档案 封面 家庭基本资料 家庭评估：结构、功能、生活周期及健康指导 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料 家庭健康档案首页基本情况 家庭功能评估表 家庭类型分析 家庭健康问题 针对某个问题家 庭成员的看法、 做法很重要 家系图 家系图绘制要点 一般包含三代人 长辈在上；晚辈在下；长者在左，幼者在在右;夫妻中，男左女右 文字记录重要的事情和出生日期 五、社区居民健康档案 社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况