2012.03.14医院感染暴发案例PPT.ppt

医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析; 几个名词;主要因素;一、手术切口感染;; 3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%， 且长达半年之久未能发现； ; ;; 手术床下的地漏;手术器械锈迹斑斑;二、新生儿;6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发;;;; 西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！ ;; 9、 1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3例，伤口感染1例，结膜炎1例。 通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。 ;;;;;13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染;三、血透;;;山西血液透析感染丙肝事件;;四、飞沫及接触;;五、注射; 21、 2010年4月，河北省保定市某私人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。 ;;;;;六、体检; 七、器官捐赠 ; 28、 2004年9月黑龙江北安输血致19人感染艾滋病，已有1人死亡，有的已经传染给了配偶和孩子。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个人中，竟有2人患有艾滋病！  2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑，赔偿总额3000多万元。 ; 医院感染控制;医院感染暴发是难免的;