急性缺血性卒中静脉溶栓治疗2014.12.6.pptVIP

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗 山东省中医院急诊、重症医学科 孔立 溶栓治疗的地位和现状 溶栓治疗的病理生理学基础 溶栓的适应症和禁忌症 溶栓的方法 并发症的处理 概念 脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变 脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病 卒中的分类 溶栓治疗的定义 溶栓治疗： 及时给予溶栓药部分或完全溶解新鲜血栓或栓塞,重建梗塞区血供,则有可能挽救该供血区域尚未完全坏死的脑组织,达到减轻脑组织坏死面积和程度的目的。 现 状 卒中流行现状怵目惊心 目前中国每年新发卒中115～219例/10万人；美国每年新发卒中75万例；全球每年新发卒中超过1500万例，其中1/3死亡。 随着发展中国家人口老龄化和生活方式“西化”的加快，卒中发病率将逐渐上升。卒中患者的长期医疗花费给社会和患者本人带来了严重的经济负担，患者生活质量受到很大影响。 时间对卒中诊疗的重要性 缺血性卒中每分钟丢失190万个神经元，每小时丢失1亿2千万 神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。 NINDS 试验——静脉溶栓的里程碑 试验证实，静脉rt-PA溶栓尽管增加了出血风险（症状性颅内出血率，rt-PA 6.4%, 安慰剂 0.6%)，但是3月时整体死亡率并没有相应增加（ rt-PA 17%, 安慰剂 21%)，并且3月时预后良好的比例显著增加（rt-PA 39%, 安慰剂 26%) 发病3小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法 ECASS-3试验的意义和启示 ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会 ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。 应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理 美国卒中协会/美国心脏病协会/欧洲卒中组织/中华医学会等有关发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐 溶栓治疗的地位和现状 溶栓治疗的病理生理学基础 溶栓的适应症和禁忌症 溶栓的方法 并发症的处理 卒中的分类 脑血流量与脑血流阈 影像表现、CBF和脑组织改变的关系 缺血性卒中超早期溶栓治疗的理论依据 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 溶栓治疗的地位和现状 溶栓治疗的病理生理学基础 溶栓的适应症和禁忌症 溶栓的方法 并发症的处理 2012中国rt-PA静脉溶栓指南 特殊情况下的rt-PA静脉溶栓，仍然有获益 年龄80岁； 合并房颤患者； 发病时接受抗血小板或抗凝治疗； 严重卒中（NIHSS评分20分） 适应症 禁忌证 颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血 近3月内头颅外伤 近3月内脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 近3周内胃肠或泌尿系统出血史 近2周内大的外科手术史 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 体检有活动出血或外伤（如骨折）的证据 严重肝功能障碍（转氨酶超过正常值上限1.5倍） 肾功能障碍（Cre2.0mg/dl或177μmol/L） 心功能衰竭 患有其他严重的全身性疾病者（严重糖尿病） 口服抗凝药（INR1.5） 48h内肝素治疗者（APTT高于正常值） 血小板计数100×109/L 血糖浓度2.7 mmol/L 收缩压＞180 mmHg，舒张压＞100mmHg，且治疗后未降至目标值以下 妊娠 不合作 溶栓治疗的地位和现状 溶栓治疗的病理生理学基础 溶栓的适应症和禁忌症 溶栓的方法 并发症的处理 Intravenous rt-PA(0.9mg/kg,maximum does 90 mg) is recommeded for selected patients who may be treated within 3 hours of onset of ischemic stroke (I级推荐，A级证据). In patients eligible for intravenous rt-PA,benefit of therapy is time dependent,and treatment should be initiated as quickly as possible time(Door-to Needle Treatment,DNT )should be within 60 minutes from hospital arrival (IA,New Recommendation).