中山大学珠海校区学生医保待遇政策宣传中山大学公费医疗管理办公室.ppt

目录 CONTENTS 1 参保须知 3 门 特 4 住 院 2 门 诊 5 异地就医 参保须知 医保年度：当年的7月1日至次年的6月30日 1 个人缴费140元/年 2 非在职全日制本科生、研究生均参保 3 在职研究生、少数民族专项计划生、外校交换生 默认不参保，如需参保，请提交参保申请书至 卫生管理部办公室 4 延期研究生需到卫生管理部办公室 办理参保手续 5 门诊报销 普通门急诊报销 　 报销比例 报销限额 　 校医院 70% 　 在市内其它定点医院 ，除抢救外，其他不能报销。 经校医院转诊 50% 1500元/人*年 在市内其它门诊统筹定点机构急诊 50% 报销 范围 普通门诊诊查费 三大目录指：基本医疗保险药品目录基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险医疗服务设施范围及标准 “三大目录” 普通门诊就医流程 诊治完毕 学生只需交纳个人应交部分 持市民卡到校医院 病情需要转诊到指定定点医院 学生需门诊治疗 定点医院门诊就医 自费结算医疗费用 挂号、诊查、治疗 回校医院进行相关报销 门特——中额费用门诊报销 中额费用门诊病种 支付比例 支付限额 （含个人自付部分） 共25种 （见下页） 支付60% 每社保年度支付限额3300元。 门特——中额费用门诊病种 1、结核病（活动型） 2、慢性阻塞性肺疾病 3、高血压（合并靶器官损害） 4、冠心病：心肌梗死、心绞痛 5、心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全 6、心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病 7、慢性心力衰竭 8、心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速 9、慢性肾脏病 10、脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征 11、糖尿病 12、多发性硬化 13、重症肌无力 14、帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹) 15、多发性肌炎 16、系统性红斑狼疮 17、类风湿性关节炎 18、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化) 19、强直性脊柱炎 20、癫痫 21、慢性肝炎（中度及以上） 22、克罗恩病 23、溃疡性结肠炎 24、精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍 25、艾滋病 门特——高额费用门诊报销 高额费用门诊病种 支付比例 支付限额 （含个人自付部分） 1.难治性肾病 2.骨髓纤维化 3.再生障碍性贫血 4.肝硬化（失代偿期） 5.慢性肾功能衰竭（失代偿期） 6.恶性肿瘤（含恶性血液病） 支付80% 每社保年度支付限额15000元 7.造血干细胞移植术后第一年8、肾移植术后 每社保年度支付限额50000元 9.肝移植术后 10.血友病 每社保年度支付限额70000元 11.重型β-地中海贫血 每社保年度支付限额30000元 门特——高额费用门诊报销 参保学生经认定2种（含）以上门诊特定病种的，其门诊病种待遇按以下规定执行：每社保年度支付限额及支付比例以限额高的一种为准；2种都是中额费用门诊病种的，每社保年度支付限额4200元，按中额费用门诊病种支付比例支付。 门特——门诊专项报销 门诊专项 支付比例 支付限额 （含个人自付部分） 1.门诊放、化疗 2.门诊血液透析（含血液灌 流）、腹膜透析 3.门诊输血 4.门诊白内障复明手术 5.门、急诊心肺脑复苏抢救 按住院核准医疗费用支付比例支付 计入住院核准医疗费用累计 门诊骨关节和骨骺损伤第一年 支付60% 支付限额1000元 门特申请、就医流程 主诊医生填写《诊断证明书》 副主任以上医师或科主任签名 医务部门审核盖章 带市民卡、门诊特定病种证明等资料到定点医疗机构门诊治疗 持有效市民卡通过系统结算，病人只需交纳个人应交部分 参保人患门诊特定项目疾病 送交市人社局审核 此审核过程参保人无需亲自前往，待市人社局审核通过后，电话通知，一般当天不能即刻生效 住院报销 起付标准 一级医院 150元 二级医院 250元 三级医院 500元 多次住院起付标准 同一社保年度累计住院4次以上，第5次住院起（含第5次）起付标准按相应标准的50%确定；在同一医院连续住院的，每3个月支付一次起付标准（特别规定除外）。 每社保年度最高支付限额（含个人自付部分）（按连续参保缴费时间确定） 6个月以内（含6个月） 2万元 6个月以上、1年以下（含1年） 8万元 1年以上 30万元 支付比例 发生在社保年度内，起付标准以上，最高支付限额以下的费用，报销90% 单价在20