(精选)【麻醉学精品课件课件】椎管内麻醉 (113p)教学课件.ppt

中枢神经系统症状 注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕 局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥 连续硬膜外阻滞时，在一段较长时何内累积性吸收比超量药物骤然进人循环易为病人耐受(病人可有精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压 ) 硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是阻滞后低血压引起的 心血管系统症状 神经性因素 药理性因素 局部因素 如何影响呼吸系统 　硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要 阻滞平面的影响 局麻药种类、浓度的影响 老年、体弱、久病或过度肥胖病人 其他因素 如何影响肝肾 硬膜外阻滞对肝、肾无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。这些轻微改变对正常人无重要临床意义 如何影响肌肉张力 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用 主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌肉松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌肉松弛作用 适应证 颈部及以下部位手术 疼痛治疗、诊断 某些疾病的治疗 特殊情况下控制性降压 临床应用 硬膜外麻醉主要适用于腹部手术 颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂 高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量 此外，凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉 麻醉前访视 目的在于了解病情和手术要求，决定穿刺部位，选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉，检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染 既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正常 如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正 麻醉前用药 局麻药用量较大，为预防中毒反应，术前1-2小时可给予巴比妥类药或苯二氮草类药 对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人，应同时加用阿托品，以防心率减慢 对术前有剧烈疼痛者应适量使用镇痛药 若病人精神紧张，应做好思想解释工作，并酌情增加镇静药用量，必要时加用神经安定药 硬膜外阻滞常用药物 试验剂量 为了确证导管在硬膜外腔，避免发生“全脊麻”，应常规注入“试验剂量”。 常用起效快、时效短的局麻药。药量应相当或稍小于腰麻剂量。常用2%利多卡因2～4ml 注药后应密切观察生命体征。5分钟后，未出现腰麻症状如下肢麻痹，且在相应部位出现感觉或痛觉减退，表明导管位置正确 追加剂量 注入试验剂量后5－10分钟，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5分钟注入3－5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止 追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后5分钟，体表相应部位即有明确的痛觉减退，说明所需药量较小；如出现完全无痛区域，则所需药量极低。一般用量为试验剂量的2～3倍 注药后10～15分钟出现痛觉消失和肌肉松弛，此时血压亦有不同程度的降低 维持量 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1/2－1/3。以后可根据需要追加维持量，直至手术结束。随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药 硬膜外间隙穿刺术 体位选择 硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后，根据阻力。的突然消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙 阻力突然消失 负压现象 连续硬膜外阻滞置管方法 硬膜外穿刺的步骤（侧入法图） 病人入手术室前，要注意室内温度，冬天要提前打开空调，夏天要注意关空调。病人要摆好体位，头部垫个枕头，注意病人保暖，将病人服（进手术室的时候反穿）后面的纽扣解开，裤带也要松开 硬膜外阻滞平面与范围的调节 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位 病人的情况 硬膜外阻滞失败 阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧） 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛） 完全无效 阻滞范围达不到手术要求的原因 穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻 阻滞平面调节 影响因索： 穿刺间隙 病人体位、病人身长 麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重 注药速度 针尖斜口方向 其他 穿刺部位 脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰3最高，胸6最低。如果经腰2－3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰3－4或腰4－5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低 因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰2－3间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3－4间隙 病人体位和麻药比重 这是调节