(精选)【医学课件】急性肺损伤(ALI) and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)教学课件.pptVIP

意义 下拐点向偏上方向移动意味着，肺总体容量要比正常更大才能使多量肺单位复张。 上拐点下降，并随肺实变和纤维变的发生、进展而左移。 下降意味着在同样压力下ALI肺在较小容量时就提前达到上拐点压， 左移意味着ALI肺较正常肺更易过度牵张。 临床正压通气时气道内平均压要低，峰压更是必须小于上拐点压（30cmH2O），病变越重呼吸支持的正压越要低。 呼吸容量可变范围缩小，潮气量不要大； ALI病变越严重，机械通气的安全治疗空间越小，肺保护的任务越重、临床也越困难。 潮气量的选择 2000年美国NIH的一份多中心大样本前瞻性研究对比了12 与6 ml/kg两种潮气量的呼吸机通气 发现ARDS死亡率小潮气量的后者比常规的前者要低22%， 近来已少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量常规方案。 呼吸治疗 老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气量和吸气流速）为主导模式， 现在则普遍增加了压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和压力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,对气道内峰压进行限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模式。 以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现在则不那么强调了。 急性肺损伤(ALI) and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ARDS的概念 1967年Ashbaugh首先描述ARDS 1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合征” 病死率至今仍高达 50-70% ARDS – synonyms(同义词) ARDS中“A”＝“成人” 主要与IRDS区别 IRDS的特点 发育不良导致表面活性物质合成不足 肺泡容积小、胸廓顺应性高 肺不张为主要病理表现 From Am Rev Respir Dis 1975,111:716 欧美ARDS联席会议 Report of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination (1992) From Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818 ARDS联席会议(一) ARDS＝急性呼吸窘迫综合征 ARDS中“A”由“成人”改为“急性” ARDS不仅发生于成人 急性是ARDS的起病特征 ARDS联席会议(二) 急性肺损伤是肺部炎症和毛细血管通透性增高为特征的临床综合征 强调从轻到重的连续的、较宽广的病 理生理过程 ARDS是急性肺损伤最为严重、最极端的阶段 早期认识，早期治疗 ARDS联席会议(三) ARDS危险因素 直接危险因素：误吸、肺部感染、溺 水、毒性气体吸入、肺挫伤等 间接危险因素：全身性感染(Sepsis)、 严重肺外创伤、大量输血、心肺移植等 ARDS诊断标准 八十年代中期，Bernard和Montgomery在 临床研究中将肺动脉嵌顿压(PAWP) 18 mmHg作为诊断标准之一 以往的标准难以排除心源性肺水肿 PAWP18mmHg有助于和心源性肺水肿鉴别 ARDS诊断标准 急性肺损伤计分法诊断标准 (Murray，1988年) 急性起病 具有明确危险因素 肺损伤达到一定程度 肺损伤分级(Murray) 1. X线胸片评分 2. 低氧血症评分 无异常 PaO2/FiO2 300 1象限受累 225-299 2象限受累 175-224 3象限受累 100-174 4象限均受累 100 3. PEEP评分 4. 顺应性评分 5 cmH2O 80 ml/cmH2O 6-8cmH2O 60-79 ml/cmH2O 9-11cmH2O 40-59 ml/cmH2O 12-14cmH2O 20-39 ml/cmH2O 15cmH2O 19 ml/cmH2O Murray计分法诊断标准 优点： 准确反映肺损伤的程度 (1)肺损伤评分与CT扫描中肺脏受累范围 呈正相关(r=0.75，P0.01) (2)肺损伤评分与肺毛细血管通透性呈正相 关(r=0.73，P0.01) 强调肺损伤是一连续的病理生理过程 Murray计分法诊断标准 缺陷 评分复杂，难以推广 PEEP影响准确性 顺应性的计算不方便 不能排除心源性肺水肿 ALI and ARDS -- Definitions 欧美ARDS诊断标准的特点(一) PEEP不再作为ARDS诊断标准 PEEP对肺内分流的影响具有个体差异 P