(精选)麻醉工作中的临床思维教学课件.pptVIP

放射性核素扫描 201铊扫描有两种方式 运动201铊扫描 药物激发201铊扫描 静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后 有201铊再分布，表示心肌缺血 无201铊再分布，可能是梗死病灶 放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血 放射性核素扫描的价值 阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％ 准确性不高（误诊率较高） 是否能够改变治疗方案 目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案 利弊权衡结果是否利大于弊 不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间 Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511 Positive likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2 超声心动图检查 检查方式 常规超声心动图 应激超声心动图 运动应激试验 药物应激试验（多巴酚丁胺） 常规超声心动图 心脏的基本解剖结构 了解心室壁的运动情况 了解心瓣膜的活动情况 测量压力 测量心脏射血分数 超声心动图应激试验 利用药物或运动使心脏应激 多巴酚丁胺、阿托品或双密达莫均可使用 可以发现心脏应激后心肌缺血的表现 出现心室壁活动异常 或原有心室壁活动异常加重 超声心动图检查的价值 阳性预示价值7～25％，阴性预示价值93～100％ 准确性不高（误诊率较高） 阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值 是否能够改变治疗方案 目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改变原有的治疗方案 利弊权衡结果是否利大于弊 不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间 Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511 Positive likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2 多巴酚丁胺应激超声心动图的价值 冠状动脉造影 是诊断冠心病的“黄金标准” 冠状动脉造影的指征 药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重 近期心绞痛症状加重 运动试验心电图阳性 双密达莫 - 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损 超声心动图应激试验有异常的心室壁活动 有关进行冠状动脉造影的建议 除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处 冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干或三支冠状动脉病变者 非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非手术病人并无不同 因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。 手术因素 麻醉因素 病人因素 术后因素 手术后恶心呕吐 （PONV） 发生率 住院病人20 ~ 37%门诊病人20 ~ 80% Watcha White. Anesthesiology, 77: 164-184 (1992) Quinn et al. Anaesthesia, 49: 62-65 (1994) 术后恶心呕吐（PONV）的防治 PONV – 病人因素 1.性别（特别是女性病人） 2.年龄（11 - 14岁高发） 3.肥胖 4.偏头痛 5.术前进食方式 6.有PONV既往史或晕动病 7.焦虑症 8.胃瘫 1.妇科手术 2.腹部，特别是胃肠道手术 3.腹腔镜手术 PONV – 外科因素 4.耳、鼻和咽喉部手术 5.眼科手术 PONV – 麻醉因素 1.术前用药 2.使用阿片类药物 3.静脉麻醉药 Etomidate, Methohexital, Barbiturates 4.使用笑气和强效吸入全麻药 5.抗胆碱酯酶药物 6.麻醉时间长短和麻醉深度 PONV - 术后因素 1.术后疼痛 2.头晕 3.早期走动 4.阿片类药物 5.脱水 6.体位性低血压 7.不适当的饮食 Risk FactorsPatient Specific 女性 不吸烟 晕动病或PONV的病史 术后使用阿片类药物 简化的评分系统 Incidence of PONV Risk Factors Incidence 0 10% 1 21% 2 39% 3 61% 4 79% Apfel CC et al. Anesthesiology 1999;91:693-700. Risk FactorsAnesthetic Related Risk Factors OR* CI Volatile anesthetics isoflurane 3.41 2.18; 5.