(精编)【医学教学课件】四川省等级医院评审（医院感染管理评价）.pptVIP

（4）医务人员接触病人应洗手或手消毒（不论是否换手套），暗访2-3名医务人员。 2、消毒隔离制度及个人防护落实，现场查看： （1） ICU、感染疾病科等感染多发部门检查对多重耐药、传染病有无隔离制度和措施，标识醒目。 （2）口腔科配备和正确使用口罩、眼罩和手套。 （3）内镜消毒人员配备和正确使用口罩、眼罩、手套和防水围裙。 （4）重点部门如血液科、肿瘤科、新生儿室、血液透析室等有保护性隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。 3、现场查看无菌技术操作，随机抽2-3名医务人员。 六、医院感染重点部门的管理包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科、肿瘤科等临床基础科室。 评价方法 1、现场查看、查阅病历及规章制度等，确定（1）～（11）项目执行是否符合要求。 （1）口腔科：口腔拍片过程、口腔开髓腔、洁牙过程有无感染控制措施及落实情况。 （2）手术室： ①特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度及落实记录。 ②腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜必须一用一洗一灭菌。 （3）供应室：有清洗、消毒、灭菌工作流程，符合规范要求；对特殊感染性疾病（破伤风、炭疽、朊毒体等）污染的器械有专门的操作规程和处理措施；有供应室职业安全防护措施、制度；消毒灭菌监测发现问题有记录和整改措施。 （4）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉置管、导尿管、气管插管等相关感染的监测和定期反馈记录。 （5）新生儿病房：制订并实施严格的清洗、消毒隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施。 （6）产房：特殊感染性疾病产妇的消毒隔离制度及措施。 （7）内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要；在内镜室查看现场和登记本，必要时采用操作演示、估算消毒时间（根据内镜数量和以往登记本显示半天检查的人数）了解消毒是否符合要求： ①内镜及配件消毒前要认真清洗，并采用多酶浸泡。 ②内镜采用2%碱性戍二醛浸泡消毒，消毒时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌或其它分支杆菌等感染患者使用后内镜浸泡时间不少于45分钟。 ③接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等，必须一用一灭菌（首选压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戍二醛浸泡10小时）。 （8）血液透析室：一次性透析器不得重复使用；透析液的监测结果符合要求。 * 四川省等级医院评审（医院感染管理评价） 四川省人民医院感染管理办公室 陈蜀岚 评审目的 通过对医院感染管理工作的评价，提高各级医院对医院感染管理工作的重视，加强对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度，以确保医疗质量及病人安全。 评审项目 一、组织管理及制度建设 二、教育与培训 三、落实医院感染的监测、诊断和报告 四、医院的布局、设施及工作流程符合 医院感染预防与控制要求。 五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 六、医院感染重点部门的管理（包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科、肿瘤科等）临床基础科室。 七、检验科严格执行《病原微生物实验 室生物安全管理条例》。 八、消毒供应中心的管理，可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用品、消毒药械的管理。 九、医疗废物及污水管理 十、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 一、组织管理及制度建设 根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 评价方法 1、检查感染管理部门组织结构，到人事处查阅相关文件。 2、查看感染管理委员会过去1年的会议记录，至少2次；查会议内容和参会人员签名。 3、抽查2个临床科室，了解感染管理小组人员对其职责和感染管理有关制度的熟悉情况。 4、检查医院感染管理的相关制度、措施及落实情况。 二、教育与培训 评价方法 1、检查过去一年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动的培训记录。 2、新职工（本年度无新职工，则查前一年）上岗培训的记录。 3、过去一年全院性有关医院感染知识培训的记录。 4、查看医院感染暴发的报告制度和控制程序，现场抽查3名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各1名）对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其它途径如病原微 生物登记资料，了解过去一年是否发生病例超过5例的医院感染暴发流行,以及向医院感染管理部门的报告情况。 5、环境卫生学监测应在当怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时进行监测；紫外线灯、多功能消毒器消毒及强度检测记录。查阅过去1年资料。 6、查阅过去1年每月对