(精编)【医学教学课件】心脏外科的现状和进展教学课件.pptVIP

我们认为，年龄在50岁以上的其他疾病患者，都应考虑有无冠心病的问题，必要时行冠脉造影；年龄在60岁以上，高度怀疑冠心病，应该常规行冠脉造影。 也有患者在药物治疗后，症状缓解了就认为万事大吉了。实际上，这些病人如果不积极治疗，长期心肌缺血，血运差必然导致心功能不全，会第二次、第三次地犯心绞痛，影响生活质量。这类病人还有可能发生心肌梗死、猝死、心律失常等险情，像这样的例子临床上并不少见。有些病人，当时病情很严重，需要做冠状动脉搭桥手术，由于他本人不同意做，没多长时间就发生心肌梗死，再也没有抢救过来。 冠心病外科治疗 对于存在严重冠状动脉狭窄的患者，冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法。 CABG 体外循环下CABG 非体外循环下CABG 非体外循环下CABG(Off-pump Coronary bypass )可以避免传统体外循环手术所致损伤，有利于保护心肺功能，已成为心脏外科医师探索的方向。 经过近40年的发展，冠状动脉搭桥手术已日趋成熟，搭桥材料也呈多样化趋势。 1 自体静脉 以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得，短期内通畅率较高，长期以来一直被作为标准的搭桥材料。 但随着时间的延长，其缺点也逐渐为人们所认识。长期随访结果表明:冠状动脉搭桥手术之后，第1年内有10%～15%的移植静脉堵塞，第1～6年每年递增1%～2%，第6～10年每年递增4%。10年后仅有60%的移植静脉通畅，这些“通畅”的移植静脉中，仅有50%没有明显狭窄 。 病理检查显示造成“移植静脉病”的原因为血栓、内膜增生和粥样硬化。其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件，因而成为目前研究的热门。与此对应的改良方法有加用外套管、使用平滑肌细胞增殖抑制剂、近距放射治疗、转基因治疗、激光治疗等，其早期疗效均已得到证实，但中、长期效果尚不得而知 。 2 自体动脉 自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料，其良好的通畅率已为人们所认识。 Tomizawa及其同事对2987条动脉桥及1225条大隐静脉桥进行的术后造影表明:就早期通畅率而言，左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳，右侧乳内动脉其次，桡动脉和胃网膜右动脉再次，大隐静脉最差 。Tatoulis对3220例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示:左侧乳内动脉5年通畅率为97%，右侧乳内动脉5年通畅率为89%，桡动脉1年通畅率为91%。这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果。多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险，通畅率高，远期效果好 。目前常用的自体动脉有如下几种： 乳内动脉 自从Green率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来，大量的临床资料表明，乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果，明显降低死亡率 ，目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料。对多支病变而言，使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的6～15年随访表明:两者住院期间死亡率相近，前者远期通畅率更高，7年再手术率和心梗发生率低，尤其对于EF0.4、年龄低于71岁的患者而言，前者死亡率和再手术率低于后者。曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道，但Hiroshi认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 。 LIMA 与LAD 的CABG 是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式, 研究表明, 其桥血管10年通畅率达到95%, 患者存活率及生活质量等改善更佳, 目前公认是冠状动脉再血管化的金标准。PCI、静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果。 桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少，但临床使用效果也较满意。Laco对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为，桡动脉桥48个月通畅率90%，与乳内动脉相近 。Beghi则认为常规使用桡动脉安全、有效 。 胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直存在争议，Lev-Ran对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现:胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术，安全有效，因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 。 3 组织工程材料 自从20世纪80年代以来，为解决一些患者缺乏可用的自体搭桥材料的问题，人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）。Lamm及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的12例患者实施冠状动脉搭桥术，治疗中未使用免疫抑制剂，术后3个月15条桥中有13条通畅，通畅时间最长的桥超过3年 。Haverich则选择在异种血管基质上种植增强表达NO（一氧化氮）的自体血管内皮细胞，并进行了大量动物实验，初步结果令人鼓舞 。这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料。 5 钛合金管道 2001年Emery报道了冠状动脉搭桥的一种新方法，即使用L型钛合金管道建立永久性左心室——冠状动脉桥