(精编)【医学教学课件大全】 病历质量评定标准教学课件.pptVIP

病历质量评定标准 ;第一节 病历的重要性;（一）反映不同疾病在人体的各不相同的转归： 例：1、感冒：头痛、鼻塞、流涕→咽喉疼痛、发热→ 痊愈。 2、急性阑尾炎：转移性右下腹痛→ 发热 手术、抗菌素→ 痊愈。 （二）反映同一疾病在不同个体身上的差异： 例：急性阑尾炎: ①单纯性：痛轻、无发热、不开刀、用药②化脓性：痛重、发热WBC+DC↑、手术痊愈③坏疽穿孔型：腹膜刺激症明显，必须手术切除阑尾+引流（不手术可中毒休克） （三）反映同一疾病在同一个体身上不同阶段的演变： 例：急性淋病性尿道炎→ 治疗不彻底抵抗力降低→ 慢性淋病性尿道炎→ 慢性淋病性前列腺炎等 ;二、病历是诊断、治疗疾病的依据：（特别是慢性病人） 医生看病，为病人打针、吃药；手术治疗靠什么？靠病历。因为病历忠实，全面地??录了疾病的发生、发展、诊治的过程。 例： （一）肾结石：①轻：仅疼痛+血尿；只要解痉止痛，利尿排石即可！②中：有轻度肾积水；也是非手术治疗为主，或ESWL术！ ③重：中、重度积水，感染、大量血尿时，才手术治疗。 （二）糖尿病：也然。 ;五、病历是医药统计的素材；是政府进行卫生防疫，制订方针政策的依据： 从许多许多病历中进行医药统计，可以得出某一地区、某一单位的发病情况：例如：各种肿瘤的发生率；各种疾病（高血压、糖尿病、冠心病）的发病率；车祸的发生率；各种传染病（伤寒、痢疾、霍乱、猩红热等）的发生率及流行情况。以及性病（非淋病性尿道炎、淋病、梅毒、艾滋病）的发生率及流行情况。 以上情况均可指导政府加强卫生防疫，进行必要的政策干预。 例： ①艾滋病：目前我国艾滋病人80多万；带菌者数百万，以云南、广西（吸毒）、河南为多（打工归家输血传染）。 ②“非典”：广东、北京为多。政府严格设控干预：（包括：人力物力、交通运输、国际救助等） ;六、病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。 随着人民生活水平的提高，病人自我保护意识的不断加强，目前医患纠纷经常出现，防不胜防，特别是《医疗事故处理条例》出台后，对医院更不利（患者告你有医疗事故时，你必须拿出反证来，证明自己无过错！！）。 1、病例一：尖锐湿疣（包皮）；不作疣体处理（激光或免疫治疗）而行“包皮环切”+“大微波”治疗。 2、病例二：二期（皮肤）梅毒病人进行肛门“小微波”治疗。何因？ 严重违反医疗原则，乱医瞎医。 3、病例三：“宫外孕出血休克死亡”，误诊为急性胃肠炎休克而死亡。（未作妇科问诊，腹部体检，“腹穿”、B超及血RT） ;六、病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。 4、病例四：保险公司要否赔钱？一月前患者自称经体检身体健康入保险作人身安全、医药保险。一月后入院行右肾结石伴重度积水，肾功能丧失而行右肾切除术，要求公司保险补偿。问：要否赔钱？ 查病历： ①入院录上病史为三年； ②出院录上写病史一月。 处理结果： ①病人取消医疗保险 ②医院通报批评 ③医生处罚；（严重警告，一年奖金无） ; 病历有以上六方面的重要作用。随着医院改革的深化和医学科学技术的发展；医院管理模式和服务功能结构的变化，以及国家法律建设的不断完善，对病历书写和病历管理提高了新的更高的要求。 那么病历如何书写？又如何来评定其好坏呢？病历质量评定标准是什么？ ;第二节 住院病历质量评定标准;;;住院病历质量评定标准（一） ;;;住院病历质量评定标准（一） ;住院病历质量评定标准（二 ） ;住院病历质量评定标准（二 ） ;住院病历质量评定标准（三 ） ;评分标准： 1、85分以上为甲级，84～70分为乙级，69分以下为丙级。 2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录六个核心项目实得总分不足65分不得评为甲级，不足55分即为丙级。 3、有下列情况之一的，即为丙级病历： 病历丢失；手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。 4、有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级： 无上级医生查房记录；发现病历涂改、补贴；字迹潦草，难以辩认，不能通读。 [注]各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。;第三节 门诊病历