成品油零售经营企业年定期报告表-大连商务局.DOCVIP

附件2： 成品油经营批准证书号_______________ 成品油零售经营企业年度定期报告表 ( 　年度) 单位名称（盖章）_____________________ 大连市商务局印制 填表说明 一、请用电脑如实填写并打印，一式两份。 二、经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股。 三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)： 1.成品油经营批准证书正副本； 2.工商部门核发的营业执照； 3.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》或港口部门核发的《港口经营许可证》； 4.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证； 5.油库或加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供油库及加油站(点)省级以上商务主管部门出具的规划确认文件及相关部门的验收合格文件； 6.油库或加油站(点)的产权证明文件； 7.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明； 8.审核机关要求的其他材料。 四、成品油零售企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级(或被授权的地市级)商务主管部门。  企业名称 企业注册地址 建站时间 加油站地址/加油船名称 法定代表人（负责人） 联系电话 联系人 固定电话/手机 注册资金 经济类型 □国有企业 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 □合资中方控股□合资外方控股 从业人员数量 专业技术人员 加油站位置分类 □国道省道 □县道乡道 □城区加油站 □水域加油点 □农村 加油站经营方式 □自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理 加油站配套设施情况 仓储能力 汽油罐（个） 总容积（米3） 柴油罐（个） 总容积（米3） 煤油罐 (个) 总容积（米3） 占地面积 米2 罩棚面积 米2 加油机 台 加油枪 支 进油渠道 □中石油 □中石化 □中海油 □中化 □中航油 □其它 ________年 经营状况 油品销售量(吨) 油品销售收入（万元） 替代燃料销售收入（万元） 汽油 乙醇 柴油 天然气 燃料油 其它 合计 合计 加油站非油品销售情况 便利店□ 餐饮店□ 住宿□ 洗车□ 其他□ 营业额（万元）： 企业经营证　　照 证照名称 证照编号 发证时间 有效期 成品油经营批准证书 ＿＿＿＿ 工商营业执照 危险化学品经营许可证 港口经营许可证 外商投资企业批准证书 本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况 加油站地址、库容，加油船名称、数量变化情况 说明 企业申请说明 法定代表人（负责人）签字 　　　　　　 单位盖章　　 年 月 日 区市县商务主管部门年单位盖章经办人(签字) ： 　　 负责人：(签字) 年 月 日 审核部门 意见 单位盖章 经办人： 　　 负责人：(签字) 年 月 日 申请日期： 年 月 日 申办人签字： 2