[临床医学]肾性高血压的诊断与治疗.pptVIP

肾性高血压的诊断与治疗 苏州市立医院北区肾内科 何谓慢性肾脏病(CKD)? 高血压与慢性肾脏病 高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症 高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关 高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生： 慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关 JASN 2001,12:2832 CKD患者的高血压与心血管疾病(CVD)的关系 心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者CVD的死亡率是普通人群15倍。 Am J Kidney Dis 1998,32:112 持续增高的动脉血压与增加的CVD死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素 Am J Kidney Dis 1993,21:113 CKD患者的高血压与心血管疾病(CVD)的关系 大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性 当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg, CVD的风险将倍增 在年龄大于50岁、SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素 ——K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 肾血管性高血压的病因 肾动脉本身病变： 肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、获得性或先天性、结节性动脉周围炎、肾动脉周围栓塞、肾动脉或迷走肾动脉血栓形成、血栓性肾动脉炎、肾动脉损伤，外伤或手术创伤、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘、腹主动脉缩窄伴或不伴肾动脉梗阻。 肾动脉受压迫： 腹主动脉瘤、其他机械因素，如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围组织慢性炎症等。 肾性高血压发病机理 容量依赖性： 占肾实质性高血压的90%。由于肾脏排泄水、钠的能力减退，出现水、钠潴留，导致血容量增加，血压增高。 肾素依赖性机制： 肾实质、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高。 具体发病机制要比这简单的分类复杂得多 有些高血压既不能单纯用容量过多解释，也不是单独用肾素过多所能解释； 这两类发病机制之间相互联系：血容量增多常抑制肾素-血管紧张素系统；而盐的负荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升压作用主要取决于钠内环境的稳定； 将肾性高血压产生机理人为地分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识和研究，从而寻找有效的降压途径； 肾性高血压的诊断 没有单独的诊断标准； 肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，参考很多，如JNC-7，欧洲及中国的高血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病； 根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压； 并注意排除其他继发性高血压。 高血压肾损害与肾性高血压的鉴别 高血压肾损害的患者： 高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压； 持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少； 视网膜、脑血管、心脏的平行损害； 尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化； 鉴 别 诊 断 肾性高血压需与以下疾病相鉴别： 血管病：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等可引起高血压。可根据上、下肢血压不平行以及无脉症等加以鉴别。 内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检查作出相应诊断。 鉴 别 诊 断 肾性高血压需与以下疾病相鉴别： 颅内病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现。这些患者神经系统症状常较突出，通过神经系统的详细检查可明确诊断。 其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少见的疾病可以出现高血压，如肾素分泌瘤等。 原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史，在排除继发高血压后可作出诊断。 肾性高血压的治疗 肾血管性高血压 以外科手术为主：包括肾切除、肾血管重建，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架成形术(金属内支架)等介入治疗。 肾性高血压的治疗 肾血管性高血压 药物治疗并非首选，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药。 药物首选钙通道阻滞药，如非洛地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。 其次是β受体拮抗药，如倍他乐克。 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂禁用于