第十三章 心功能不全教程文件.pptVIP

血流重分布（Redistribution of blood） 红细胞增多（Increase of red blood cells） 组织利用氧的能力增强（Increased use of oxygen） 第 四 节 心力衰竭的发生机制 肌动蛋白 肌球蛋白 一、正常心肌舒缩的分子基础 收缩蛋白 Ca2+ ATP 肌动蛋白 向肌球蛋白 肌球蛋白 肌钙蛋白 收缩阈值 （10-5mol/l） 心肌收缩（胞浆Ca2+升高） Ca2+ 心肌舒张（胞浆Ca2+降低） 舒张阈值 （10-7mol/l） 心肌收缩功能降低 心肌舒张功能障碍 心脏各部分舒缩活动不协调性 二、心力衰竭的发病机制 (一) 心肌收缩功能降低 心肌收缩相关蛋白的破坏 心肌能量代谢障碍 心肌兴奋-收缩耦联障碍 收缩相关蛋白质的破坏 缺血、缺氧 感染、中毒 心肌细胞坏死 收缩蛋白分解破坏 氧化应激、细胞因子、钙超载、线粒体功能异常 心肌细胞凋亡 心肌能量代谢紊乱 常见于心肌缺血缺氧、VitB1缺乏、心肌过度肥大等。 能量生成障碍： 能量储备减少： 见于能量生成↓、心肌过度肥大 ATP Pi ADP + 肌酸 磷酸肌酸 磷酸肌酸激酶 肌球蛋白ATP酶有三种同工酶: V1 (αα): 活性最高 V2 (αβ): 活性次之 V3 (ββ): 活性最低 过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，其原因是 V1 型转变为 V3 型。 能量利用障碍 心肌能量代谢紊乱 能量生成障碍 能量储备减少 心肌兴奋-收缩耦联障碍 (钙转运障碍) 1 2 3 肌质网 1. 肌浆网处理 Ca2+ 功能障碍 缺血缺氧→ATP不足→肌浆网Ca2+泵活性↓ 肌浆网Ca2+ 摄取能力↓ Ca2+ 释放通道 Ca2+泵 Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ 钙储存蛋白 肌浆网结构示意图 肌浆网Ca2+ 储存量↓ 肌浆网Ca2+ 释放量↓ Ca2+ 释放通道(Rynodine receptor) Ca2+-ATPase Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ 钙储存蛋白 肌浆网结构示意图 2. 胞外Ca2+ 内流障碍 1 2 Ca内流的两条途径 电压依赖性 受体操纵性 两种钙通道： β-受体 腺苷酸环化酶 ATP cAMP L-钙通道磷酸化 交感神经兴奋 去甲肾上腺素 心肌收缩力↑ 钙通道开放、钙内流↑ PKA Na+ - Ca2+交换体 膜内电位变正，负向转运激活： 3个Na+外流、1个Ca2+内流 内源性CA合成↓及消耗↑→NE含量↓ 持续交感兴奋，致使心肌细胞膜上β-受体减敏 过度肥大心肌细胞膜上β-受体密度相对减少 酸中毒和高钾血症 Ca2+内流障碍的原因： ROC-Ca2+通道开放↓ 心肌细胞酸中毒 H+与肌钙蛋白亲和力比Ca2+大 肌浆网内钙结合蛋白与Ca2+亲和力↑→钙释放↓ 3. 肌钙蛋白结合Ca2+ 障碍 心力衰竭的发生机制 (Pathogenesis of heart failure) (二) 心室舒张功能障碍 心室舒张是保证心室有足够的血液充盈的基本因素。因此心室舒张与心肌收缩对维持正常的心脏泵血同等重要。据研究，大约30%的心力衰竭是由于舒张功能异常所致。 钙离子复位延缓 肌球—肌动蛋白复合体解离障碍 心室舒张势能减少 心室顺应性降低 (二) 心室舒张功能障碍 Ca2+复位延缓 心肌收缩末期，产生正常舒张的首要因素是胞浆中Ca2+浓度要迅速降至舒张阈值(钙离子复位)，即从10-5M降至10-7M，这样Ca2+才能与肌钙蛋白解离，促使心室舒张。 肌浆网 胞 浆 Ca2+ Ca泵 Ca2+ 肌钙蛋白 Ca2+泵 Ca2+ Na+ ATP↓ Na-Ca交换体与Ca2+亲和力↓ Ca2+复位延缓 细胞膜钙泵 肌浆网膜钙泵 肌球－肌动蛋白复合体解离障碍 心室舒张势能减少 收缩末期由于心室几何构型改变而产生的促使心室复位的力量（即弹性回缩力） 影响心肌收缩的各种因素均可使舒张势能减少 冠脉血液充盈也会影响心室舒张 第 一 节 心力衰竭的病因和诱因 心血管疾病 美国, 冠心病死亡人数 50万/年 中国, 高血压患病人数 1亿人 心肌舒缩功能 障碍 心肌损害 能量代谢异常 心脏负荷过重 压力负荷 容量负荷 基 本 病 因 动静脉瘘、严重贫血、发热、甲亢 血液粘稠度↑↑↑ 双室 左室 主A瓣狭窄、主A缩窄、高血压 主A瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全 Pressure overload Volume overload 右室 肺动脉高压、肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄 房间隔、室间隔缺损 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全 全身感染 酸碱紊乱及 电解质紊乱 心律失常 妊娠