诊断报告的书写.ppt

报告意义 医学影像学诊断报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，是重要的医疗文件。 报告书写的质量代表报告医生和科室的诊断水平，也反映报告医生归纳总结、诊断思维、文字修养等功底和能力，同时在一定程度上体现医生的责任心。 一个正确的报告，决定是最终的图像反映病人的客观情况而无伪影（包括SUV计算） 临床报告医师要随时了解提供图像的仪器质控、药物质控及医师的评鉴等几个硬件环节 Phantom programme CMC （Chemistry Manufacturing Control） Physician Accreditation（Nucl Med，Radiology） Phantom programme 上海市核医学质控中心引进PET-CT Phantom模型，初步测试结果见年会论文汇编 融合误差（按说明书要求CT与PET的图像融合误差应1mm） 对4家医院的PET/CT和2家医院的SPECT/CT测试结果均符合要求 衰减校正（按说明书要求在水中的离散度应±5%，在骨与造影剂中的离散度暂无标准） 对4家医院的PET/CT和2家医院的SPECT/CT测试结果均符合要求 热区/冷区模型 评价图像的质量 是否能够满足诊断的要求（包括PET图像、CT图像及PET和CT融合图像的质量） 有无移动伪影、肌肉摄取、高血糖的限制 PET/CT读片 核医学 放射 专科医生 按照一定的顺序，全面阅读图像（合适的窗宽窗位、图像后处理） 诊断报告书的内容（1） 一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查号、临床诊断、检查日期、报告日期等。 检查名称与检查方法或技术。 医学影像学表现或讨论部分。 医学影像学诊断或印象部分。 书写报告与审核报告医师签名。 诊断报告书的内容（2） 检查目的：应明确临床医师申请本检查的目的 简要临床病史及影像学检查结果 检查方法或技术 患者是否空腹及禁食时间 基础血糖 放射性药物的名称、剂量、给药方式和注射至显像的时间 其他药物用药情况：如静脉内插管、水化物、Foley氏管（导管大小）、呋塞米（剂量及给药时间）、肌肉松弛药、止痛药、镇静药物（简要描述给药过程、给药时病人状态、与注射放射性药物的时间关系、PET检查结束时病人的状态） 检查范围及病人体位：全身、颅底－大腿中部、局部，手的放置部位 CT透射扫描模式（AC或诊断性CT模式、X线管电流量mAs、是否口服或静脉给予对比剂、临床需要的最合适模式） PET发射扫描模式：每个床位采集时间、层厚、重建参数等 PET/CT影像学表现或讨论部分 明确病变的位置、形态、大小、数目、密度、邻近器官和组织的改变、放射性浓聚程度（计算SUVmax和/或SUVmean，与参照组织比照分为轻度、中度和重度摄取， 正常肝组织SUV均值2.0～3.0、SUV最大值3.0～4.0）、范围等，必要时观察非衰减校正图像。 一个完整的PET/CT报告应该包括在CT扫描上可探测的任何和病人健康有关的异常发现。诊断性CT：应另行描述 重要的病变先描述、详细描述，次要的病灶后描述、简要描述 建议插入病变部位的典型图像，并加以标注 PET/CT图像中CT平扫发现无FDG摄取的异常分类 PET/CT中的同机CT存在的局限性 常规为平扫,诊断信息有限，不能完全代替诊断CT 同机CT采用的是低剂量X线 CT扫描时未屏气，取平静呼吸，双下肺底有一定的伪影 一般只作平扫，而不是增强扫描 假阳性 局部或全身感染性病灶：结核病、化脓性疾病、霉菌病等 非特异性炎性病灶：如嗜酸性肉芽肿、慢性胰腺炎、甲状腺炎、食管炎、胃炎及肠炎、非特异性淋巴结炎等 一些良性肿瘤：如垂体腺瘤、肾上腺腺瘤、甲状腺滤泡状腺瘤、Warthin’s瘤等 手术、放疗或化疗影响：如手术后炎症、活检、放射性肺炎、化学治疗后骨髓增生或胸腺增生 生理性摄取与伪影 肺结核FDG PET表现的多样性 假阴性 小病灶（小于系统分辨率的2倍） 肿瘤坏死 近期曾行化学治疗或放射治疗 近期曾给予高剂量的类固醇激素治疗 高血糖症、高胰岛素血症 一些低度恶性肿瘤（如I-II级星形细胞瘤等）；富粘液成分的肿瘤（胃印戒细胞癌）；肝细胞肝癌(尤其是高分化肝癌)；一些泌尿生殖系统肿瘤(尤其是高分化肿瘤)；前列腺癌；神经内分泌肿瘤（尤其是高分化肿瘤）；高分化甲状腺癌；细支气管肺泡癌；成骨性和骨硬化性转移肿瘤 患者男，41岁，HCC肝移植术后1年，胸片及肝脏超声(-)，AFP 8ng/ml。18F-FDG PET/CT左下肺两个小结节，FDG(-)（图a）。介入治疗和化疗各1次，左下肺结节伽玛刀治疗，随访AFP 122ng/ml，PET/CT检查（8个月后）双肺内多发小结节，部分FDG摄取增高，SUVm