心内科常见急诊病技术方法.ppt

心内科常见急诊的诊断与处置;心脏急症的早期识别与处理;涉及心脏急救的学科;中-美国五种最常见死亡原因 (1998 年WHO统计);急性心肌梗死的急救和治疗;急性冠脉综合征概述;急性心肌梗塞（AMI）;急性心肌梗塞（AMI）;AMI的特殊表现;AMI的鉴别诊断; AMI治疗的历史 AMI的两大死因： 心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）;AMI治疗的历史;AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量;AMI的治疗流程;一般治疗 立即收入CCU： 卧床休息 （PTCA者入导管室） 持续心电、血压监测、吸氧 建立IV通道 立即给予ASP300mg P.o PTCA再加抵克力得500mg或 氯比格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的准备工作 给予镇静、通便和半流饮食;一般治疗 镇痛 吗啡3mg IV，首选，10-15 ’可重复，总量?15mg。 作用：镇痛＋抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐 NTG IV 10-20?g/min，根据血压调整 剂量。 作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP 40% 副作用：BP?，RV MI时易发生 ?-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安 作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、 阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重构 副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。 ;再灌注治疗（Reperfusion therapy） 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入； CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。;溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 ;溶栓治疗;适应证 AMI伴ECG ST段上抬持续30 ’,含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病12小时； 无溶栓禁忌证者。;禁忌证--出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（?160/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。 ;溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶，上海） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） ;溶栓治疗方案;r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179） 溶前一般准备同上，ASP300mg P.o+肝素5000IU IV； r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt?90 ’； r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min ?48小时（维持aPTT60Sec 左右）； 改皮下肝素7500IU Q12hr ?5天； 术中注意事项和观察指标同上； 溶后45 ’ -1Hr多能再通，再通率达80