心内一12月质量持续改进.doc

心内一科质量持续改进 时间：2013年01月8日 地点：心内一科医生办公室 参加人员：邵佩君主任医师、周亚副主任医师、赵美丽、高超、李晓敏、张秋香、隋香敏、张南医师 主持人：邵佩君主任医师 记录人：高超医师 一、总结本月工作完成情况 邵佩君主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。 工作量：12月份我科共收治147人，出院155人，好转150人，好转率98%，出院患者平均住院日8.1天，（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。 本月工作量较前有所提高，与天气寒冷，感染增加有关。 表1 入院患者 出院患者 11月 150 137 12月 147 150 （2）质量持续改进情况： 12月份出入院诊断符合率87.6%，好转率98%，实际病床使用率139.7%，平均病床工作日43.3天，平均住院日8.1天，危重患者抢救成功率84.6%。12月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录29份、手术记录10份、病例讨论记录5份、交接班记录、各项检查结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录完善；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病程记录29份（见表2）；冠状动脉造影及支架术均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房较规范。 表2 首程 48h主治 入院记录 11月 29 30 28 12月 29 29 29 常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师均有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度 ，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，12月份抽查20例会诊记录，发现会诊单时间与医嘱不一致，书写内容过于简单3例（见表3），须改进。这与换用电子会诊单有关，须改进。 表3 书写简单 书写完整 11月 2 18 12月 3 17 在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，但发现沟通中有少数病例未书写授权委托书，12月份抽查20份，有1份病历未签写授权委托书（见表4）。 表4 书写 未书写 11月 18 2 12月 19 1 我科的合理用药情况：结合我科手术患者实际，CAG患者基本做到不用抗生素，PCI患者掌握预防应用抗生素24小时。总体住院患者抗生素的使用比例较上月有所下降。12月份共抽查30份手术患者，CAG没有应用抗生素，PCI 10例都预防应用抗生素24小时。 12月份我科单病种质量控制较上月有了明显提高，心衰患者和心梗患者大都能按照质量控制标准进行诊疗。这月我们抽查了30份病历（心衰和心梗各15份）心衰按标准进行的12份，心梗患者按标准走的10份。这与我科这月的病人类型有关。（见表5） 表5 心衰患者 心梗患者 11月 9 4 12月 12 10 12月份临床路径执行情况较上月有了明显的提高，其中心绞痛和急性心梗各完成了3例和2例，这与这月的病人有关。 表6 心绞痛 急性心梗 11月 2 3 12月 3 2 二、整改措施 邵佩君主任医师：根据以上不足，提出以下整改措施： 继续重点抓病例质量（包括会诊单的申请，合理用药情况），要形成管床医生-上级医师-质控医师3级质控模式，值班医师严把每天的出院的大病例、病程。丰富病程记录的内容并按时完成，坚决杜绝乙级病例的书写。 院感治疗的准备要充实，尤其是课件及答题情况。 继续关注抗菌药物方面的内容：如合理用药，超限用药。这个也应形成质控医师-上级医师=住院医师3级质控模式，杜绝类似事情的发生。 对临床路径和单病种质量控制还应该加大力度，在质量和数量上还应该上一个新台阶。