临床科室(病区)医疗质量安全管理考核细则(2014年版).doc

浦口区中心医院临床科室（病区）医疗质量安全管理考核细则（2014年版） 考核内容 分值 考核要点 考核方法 评分方法 1、科室医疗质量安全管理小组活动 5 1、科室医疗规章制度健全，无医疗质量安全管理盲点； 2、科室质量管理小组定期组织活动，及时讨论科室质量和安全问题。 查看台账 1、未建立科室医疗质量安全管理小组扣5分； 2、未正常开展工作（每月一次）扣2分。 2、三级医师查房制度落实 10 1、科主任、主任医师（含副主任医师）查房一周1-2次；对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 2、主治医师查房一日1次；主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 3、住院医师查房一日2次； 4、三级查房记录病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。 抽查病历、观摩查房 1、各级查房每少一次扣1分； 2、三级查房记录系拷贝，无实质性差别，每次扣1分； 3、上级医师72小时内未完成审签每次扣0.5分，手术记录当日未完成审签扣1分。 3、医师值班及交接班制度落实 10 1、值班医师有资质及配班符合要求； 2、严格执行交接班制度，危，重，新入院，手术病人有记录、有交接班； 3、值班医师对在院病人特别是对重点病人病情掌握 1、询问值班医生对重点病人是否掌握 2、检查交班记录本 1、值班医师无资质不得分 2、交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分； 3、当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分； 4、值班医师对重点病人情况未掌握扣1分； 5、交接班本未记录（交班）危急值处置情况的，扣1分/例。 4、手术安全核查、分级管理制度、手术风险评估及非计划再次手术管理 10 1、严格执行手术安全核查制度 2、严格执行手术分级管理 3、按规定对手术部位进行标识标记 4.、落实手术风险评估制度 5、落实非计划再次手术管理制度 抽查病历、现场抽查 1、未按安全核查流程施行扣1分； 2、手术安全核查表缺项或未签名，扣1分/例； 3、违反手术分级管理制度每发现一次扣1分； 4、未按规定实施手术部位标识标记，扣1分/例。 5、 手术风险评估表缺项或未签名，扣1分/例 6、非计划再次手术未主动报告，扣1分/例 5、会诊制度落实 5 1、严格执行会诊管理规定，会诊资质符合要求 2、院内会诊及时，急会诊10分钟，普会诊24小时内 3、院外会诊及时办理相关手续 4、会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名，会诊记录有会诊意见，会诊时间及会诊医师签名。 抽查病历、现场抽查 1、会诊医生资质不符合要扣1分 2、院内会诊不及时每次扣1分； 3、会诊单书写不规范，每张扣1分； 4. 院外会诊未办理手续或手续不全每次扣1分/每次。 6、病历质量 10 病历书写 1、严格执行病历书写规范，无丙级病历； 2、病历书写及时，能够体现核心制度的落实； 3、疑难病例讨论、三、四级手术术前讨论、死亡病例讨论达100%； 4、落实危急值报告制度 1、每月抽查运行病历 2、终末病历质检结果 1、丙级病历每份扣3分，乙级病历每份扣1分； 2、运行病历书写不及时，每项扣0.5分；在运行病历检查中发现无相关讨论记录，扣1分/例； 3、核心制度未体现每项扣1分/例； 4、院外检查获表扬的病历，加3分/每例 5、危急值未及时处置，扣1分/例；未及时登记危急值口0.5/例。 5 病案归档 1、当月出院病人病历归档出院后3个工作日内归档率为≥90%； 2、死亡病人病历必须附有门诊病历； 病案室统计 当月出院病人病历归档时间为出院后3日内（遇节假日顺延），归档率为85%-89%扣1分；归档率为80-84%扣2分；归档率为75-79%扣3分；归档率为70-74%扣4分；归档率为69%以下扣5分。 5 知情同意 1、住院期间医患沟通记录不少于3次； 2、知情同意书签署及时不缺项； 3、使用高值耗材、高值药品、自费药品等需要履行告知义务并签署书面知情同意书。 抽查病历 1、书面沟通记录少一次扣1分/例； 2、必须签署的知情同意书每缺少1张扣3分，签署有缺项扣0.5分； 3、知情同意书内容不实或可能造成不良后果的扣5分。 7、主要质量指标完成情况 5 病床使用率、平均住院日、出院人数、治愈好转率、药占比 查看统计报表 未完成当月指标每项扣1分；超额完成指标≥3%奖励1分/项 8、抗菌药物临床合理使用 10 依据各临床科室签订的抗菌药物使用责任状，考核评价 抗菌药物的使用率；I类切口抗菌药物预防使用率；病原学检测送检率；抗菌