规范化癌痛处理精品.ppt

1、神经毁损 目前临床上多用的是周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体毁损。周围神经毁损多用于局限性癌痛，应用不同浓度的毁损药物或射频仪进行周围神经阻滞，可望获得满意效果。常用的神经毁损主要包括：上颌神经毁损、下颌神经毁损、枕大神经毁损、肩胛上神经毁损等。主要副作用为穿刺注射部位肿胀、麻木及乏力。 神经根毁损主要用于癌症引起的躯干部位的疼痛。主要在颈、胸、腰椎椎间孔附近操作，多在X线引导下进行，由于化学毁损药的扩散可能进入椎管，目前多采用射频毁损。蛛网膜下隙神经损毁主要用于癌症引起的较为局限的躯体疼痛、鞍区疼痛。常用阻滞药为酚甘油、无水乙醇。注射部位可为脊柱各个阶段，把毁损药注射到蛛网膜下间隙的脑脊液中，通过调节体位达到毁损脊神经背根的目的。 腹腔神经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛，并且用其他方法效果不佳者，效果最好的是治疗胰腺癌引起的疼痛。另外，脑垂体破坏术通过将乙醇注入脑垂体从而激活垂体的疼痛抑制系统，主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤其是乳腺癌和前列腺癌。射频毁损还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团来治疗某些顽固性癌痛。 2、电刺激治疗 脊髓电刺激（SCS），对普通疼痛治疗效果不佳的神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果。SCS经皮植入于硬膜外间隙，少数需切开椎板放置电极。SCS需住院进行几天的测试，疼痛有效控制后可植入脉冲发生器持续刺激。SCS对于神经病理性疼痛较伤害感受性疼痛效果好。大约80％患者在测试阶段效果良好，这样可进一步植入永久电极，追踪观察研究表明，约70％的神经病理性疼痛患者置入永久电极后取得满意效果。 此外尚有深部脑刺激（DBS）和运动皮层刺激等刺激方式，可用于痛性残疾或其他各种手段治疗无效的顽固性疼痛患者。先将测试电极通过立体定向植入导水管周围灰质和脑室周围灰质区或运动皮层，当影像学确定无颅内出血、电极位置正确后，经过几天的测试，若疼痛缓解可植入脉冲发生器进行长期刺激。 3、神经外科的手术治疗 癌痛的神经外科手术治疗主要包括周围神经切断术、背根神经节切除术、背进入区毁损术、脊髓前外侧柱切断术、脊髓正中切开术、丘脑内侧毁损术、扣带回毁损术、中脑毁损术及垂体摘除术等[8]。其中大多数术式，因为副作用过大目前很少使用。 目前背根入髓区毁损术使用较多，主要是破坏由背根分支外侧部分和后外侧束的兴奋性内侧部分组成的痛觉传导神经纤维，同时部分保留背根入髓区中的抑制性神经结构，并减弱感受痛性刺激传入纤维的局部兴奋性及抑制来源于脊髓网状丘脑路径的伤害性神经冲动的感受。对恶性肿瘤引起的神经源性疼痛效果较好，但可引起同侧的感觉减退。 其他治疗 1、癌肿的放射治疗 有些癌痛则必须考虑包括放疗在内的特殊治疗方法。可单独用也可配合用。骨浸润的癌痛较常见，对常见的乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤所致的疼痛缓解率可达80％以上。骨转移癌发生病理性骨折大多伴有疼痛，条件允许应行手术内固定，术后局部再行放疗。放疗是头颈部癌症的主要根治方法，即使是相当晚期仍可采用大剂量放疗，因为若不控制肿瘤的增长，癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。 2、细胞水平的治疗 目前细胞水平的疼痛治疗主要有细胞植入治疗和基因治疗，但它们大多还处在动物实验阶段。细胞植入治疗是将体外培养的自体细胞或细胞株移植入体内,通过类似生物微泵的作用让这些移植细胞持续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子,从而增强抗痛蛋白的表达,达到镇痛的效果。国外已将肾上腺嗜铬细胞、交感神经节细胞和一些神经肿瘤细胞用于细胞镇痛的研究,虽然在动物实验方面取得了一些成功的经验,但临床应用上仍处于探索阶段。基因治疗通过改变人体内的基因表达、特异地干预疼痛的生物行为、以达到治疗目的，在疼痛研究中基因疗法有两个方向：即上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，从而控制疼痛。 此外，许多癌症患者由于疾病和癌痛折磨常感痛苦、绝望，面对这些患者，心理治疗尤为重要。可根据患者的不同病情、不同性格特征采取适宜的心理治疗方法，如精神支持疗法、认知疗法、催眠暗示疗法、生物反馈疗法和行为疗法等。通过综合治疗，尽可能地控制疼痛，并减少副作用，提高患者的生活质量。 谢谢! * 先进的缓释技术可以使药物的38%剂量在37分钟内快速释放，其余62%的剂量在12小时内缓慢释放，使患者体内长达12小时维持有效血药浓度 * 呼吸抑制是最严重的不良反应。一