急性脑中风之脑部监测.docVIP

急性腦中風之腦部監測 黃勝堅 蕭輔仁 高明見 台大醫院 外科部 聯絡人: 黃勝堅 通訊處: (H)台北市安和路一段145號4F (O)台北市中山南路7號 臺大醫院外科部 電話: (H) (02 (O) (023093 傳真:(02急性腦中風之腦部監測 在現代的神經加護重症照護中，鎮靜劑及神經肌肉阻斷劑的角色愈來愈重要。一方面考慮人性化的照護，另一方面考慮腦部功能的救護。雖然有些學者以某些理由反對，例如：影響意識之評估與神經學的檢查、住加護病房的時間延長、感染率增加及併發症等，但是贊成使用者卻認為這些缺點是可以克服的，而且最大的優點是：1.)使用呼吸器方便、2.)顱內壓容易控制。除此之外，對於腦部更可以達到降低代謝率，避免腦部缺血的效果。目前常用的鎮靜藥物有propofol、midazolam 及lorazepam。回顧文獻，三者的鎮靜效果不相上下。Midazolam及lozazepam在癲癇重積症的治療有明顯的效果。常用的神經肌肉阻斷劑有pancuronium、vecuronium及atracurium。後二者為中短效型，目前神經加護病房使用較多，但是所需的花費也比較高。如何避免的神經肌肉阻斷劑及鎮靜劑的副作用及併發症，以及如何選擇適當的藥物給不同的神經重症病人使用，建立一套完整而有效的藥物使用指導原則以及監測系統，使得神經重症病人臨床結果更進步，是未來研究主要的方向。 關鍵詞：中風，腦部監測，顱內壓，腦血流，腦部代謝，神經電生理。  急性腦中風之腦部監測 在腦中風病人的加護照顧中，腦部監測的目的是希望能夠偵測已經受損的腦部是否持續受到傷害，是否有併發症產生，以利及時的處理，能中止病情的惡化，改善預後。另外，我們也希望能夠監測到給予病人的治療，是否有效，是否產生併發症。例如在缺血性中風接受tPA治療的病人，我們希望知道血栓是否溶解，血管再通(recanalization)是否成功，有沒有出血的併發症。在傳統神經加護病房中，病人身上有許多管線，讓我們可以輕易地由監測器上讀出病人的心跳，心電圖，血壓，呼吸，血氧飽和度，體溫等監測結果。反而在神經系統的監測方面，還是得依靠臨床上的神經學檢查1. 。神經學檢查當然是最基本、最重要的監測方式，但需要花費人力而且費時較久，而且也無法做連續性的監測。尤其是在現代的神經加護照顧中，鎮靜劑及神經肌肉阻斷劑廣泛的使用會影響神經學檢查的結果2. 3. 4. ，因此需要依賴精確而有效的腦部監測系統，以了解病情的變化。 在急性腦中風後，腦部血流循環產生改變2. 5. ，可能以不同的型式表現，例如:灌流不足(hypoperfusion)及正常灌流或是過度充血三種。灌流不足則會造成局部(regional)或者是全面性(global)的缺血。顱內壓升高、腦水腫(brain edema)、血管痙攣(vasospasm)、都可能是灌流不足的原因。除此之外，感染發燒及癲癇的發作會增加腦部的代謝率。腦部在灌流不足及代謝增加的狀態下很容易造成缺血而死亡，使臨床症狀惡化，預後變差。因此如何監測出腦部的問題而給予適當的處置便成為一重要的課題。 隨著神經加護照顧理論的進步，腦部監測系統也快速的發展。在腦中風的病人，理想的腦部監測系統應該要比臨床檢查更具敏感性、特異性及時效性。最好是非侵襲性，不是專家也可以做初步的判讀1. 。當然在床邊就能使用，而且不影響病人的醫療和護理照顧更是必備條件。 現有的腦部監測系統大致上可分為幾類6. ：神經學檢查及生理監測，顱內壓監測，腦血流偵測，神經電生理，神經生化及代謝監測等。 一、神經學檢查及生理監測(neurological examination monitoring)：昏迷指數(GCS) 、瞳孔及各種反射等神經學檢查在神經加護病房是最基以本的監測。除此之外，連續性的生理監測，如血壓、血氧飽和度(SaO2)、心電圖(ECG)、中心靜脈壓(CVP) 、體溫及潮氣末二氧化碳(End tidal CO2)等也是現代神經加護病房所不可或缺的。連續性顯示的中心靜脈壓、體溫及潮氣末二氧化碳常被忽略，這三項唯有連續性的監測才能對顱內壓與腦灌流壓以及腦部代謝做即時的調控。全身性的問題，尤其是低血壓(hypotention)和缺氧(hypoxia)，二者與不良的結果最有相關性，所以需要嚴密監控。 二、顱內壓監測(ICP monitor)： 在缺血性腦中風的病人，由於腦部的灌流不足，除了如何使血管再通之外，如何提升腦灌流壓(cerebral perfusion pressure, CPP)及降低腦部代謝以避免缺血範圍擴大，也是一個重要的課題。即使是在腦出血的病人，除了顱內壓太高之外，腦灌流壓過低，也會導致腦灌流不足而使病程惡化。顱內壓