多重耐药菌的现状及标本送检要点.pptVIP

重视病原学诊断 遏制细菌耐药性增长 湖北地区产ESBLs菌株流行率（%） 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌流行率HBdata，% 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌流行率HBdata，% CHINET2009：MRSA 多重耐药革兰阳性球菌流行趋势TJdata 多重耐药革兰阴性杆菌流行趋势TJdata 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌流行率TJdata, 2004- IPM/MEM耐药肠杆菌科细菌分布TJdata, 2003-2012 IPM/MEM耐药肠杆菌科细菌分布TJdata, 2013上半年, 34株 中国相关文件 卫医发〔2004〕285号：抗菌药物临床应用指导原则 卫办医发〔2006〕133号：卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号） 《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫办医发〔2008〕130号 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号） 《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号） 《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号） 《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 2012年8月1日起施行 《卫生部办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号） 遏制细菌耐药性措施美国CDC 标本的规范化采集、运送 ——病原学诊断正确的前提 下呼吸道培养 有助于诊断。40-60%病例不能获得病原体可能原因： 痰培养肺炎链球菌敏感性低（50%），尤其是标本不及时处理时 病原体难生长如：军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体 标本易受上呼吸道污染，影响结果判断 缺点：病原体检测困难，培养本身耗时 指南 早期指南认为， CAP培养具有非常大的局限性 最近推荐有条件时要进行培养，但各学会标准不同 许多指南建议抽血培养检测肺炎球菌肺炎，8-10%CAP患者血培养阳性，其中，60%为肺炎链球菌 IDSA：呼吸道培养和革兰染色对需要住院的重症患者有益 ATS建议疑为耐药菌或特殊病原体感染者（如：双相真菌、分枝杆菌或军团菌）进行培养。若出现胸水，行胸腔穿刺 虽然适当的抗菌药物治疗能降低病死率，但过度使用将导致耐药性。所有指南都推荐根据疾病的严重性和临床表现选择经验治疗 下呼吸道感染诊断标本 血液 痰：无菌水、含漱液漱口以避免污染 诱导痰：卡氏肺孢子、结核杆菌不宜用于其它病原 气管抽吸物怀疑肺炎时采集。因为插管后24小时内会有细菌定植，培养结果可能与疾病无关 支气管肺泡灌洗液（BAL） 保护性毛刷采集标本(PSB) 肺穿刺、肺活检标本 胸水 下呼吸道标本定量培养 呼吸道标本诊断VAP的基本原则1 定量培养有助于甄别感染和定植病原菌常浓度高105-106cfu/ml；高质量标本中URT定植菌浓度低 避免URT定植菌污染的合格标本特异性高 直接镜检应包括细胞内外病原体、炎性细胞、上皮细胞（提示口咽污染）半定量 抗生素治疗显著影响结果尽可能治疗前采样，否则应在申请单注明 及时送检：最好30min内，不超过1-2h 标本置运送培养基中，以最大程度保持病原体活性 呼吸道标本诊断VAP的基本原则2 病原谱广，主要细菌易分离、鉴定肠杆菌、非发酵菌、链球菌、葡萄球菌、嗜血杆菌等，怀疑特殊病原体感染或常规检查阴性时应进行相应检测军团菌、衣原体、病毒 临床表现对标本选择、结果解释影响很大，但不同感染类型老年人、慢性基础病、创伤或时间前瞻性筛查、早期、尸检检测结果的差异资料很少 临床、实验室间沟通、合作、协调是采集合格标本、选择正确试验、获得准确结果的基础 LRI培养结果解释 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌通常提示为感染菌 革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌占优势且与涂片结果相符合，提示为感染菌 培养阴性不能排除感染因常不能获得 VAP及医院内肺炎送检已达共识 LRI培养局限性 常规培养不能获得所有下呼吸道感染病原体 正常口腔菌污染或抗菌药物使用可能导致假阴性 假阳性结果可能被过度解释及治疗 多送有价值标本血液、组织 血培养阳性率影响因素 血量 血培养套数 采集时间 抗菌药物的使用 血培养标本采集时间、血量 采集时间-使用抗菌药物前；尽可能在寒战、高热前或寒战、高热时立即采集 采血量-最重要 成人：每次20-30ml，2-3套 　　 常规血培养包括需氧/厌氧瓶 血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶 棉花纤维+竹/木条 出现抑菌区原因： 植物分泌的 脂肪酸 树脂 福尔马