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胆 道 疾 病 黄冈卫校临床组 一.解剖概要 包括肝内,外胆管,胆囊及Oddi括约肌等． １．肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包裹。 ２．肝外胆管 （１）左右肝管和肝总管：注意肝管，门静脉，肝动脉的位置关系 （２）胆总管：由肝总管和胆囊管汇合．分四段：十二指肠上段（探查，取石，引流多在此段），十二指肠后段，胰腺段，十二指肠壁内段（有胆胰壶腹， Oddi括约肌：控制调节胆总管和胰管排放，防止十二指肠内容物返流）　 　　　　肝内胆管 　　　　　肝外胆道 　　　　三者解剖关系 　　　　　Vater壶腹 （３）胆囊：位于肝脏面胆囊窝内，分底，体，颈三部，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。 （４）胆囊管：由胆囊颈延伸而成，位置常有变异，防止手术损伤． 胆囊三角（Calot三角)：胆囊管，肝总管，肝下缘构成的三角区，有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域． 胆囊淋巴结：手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志，位于胆囊管和肝总管相汇处夹角上方． 　　　　　　胆囊 　　　　　胆囊三角 二．生理功能 1.胆管可输送胆汁，分泌黏液：胆汁的分泌出持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素的调节。 ２．胆囊可浓缩，储存和排出胆汁：进入胆囊的胆汁可被浓缩5～10倍而储存于胆囊内。胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解 。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。 三．特殊检查 １．B超检查：是诊断胆道疾病的首选方法。胆囊结石表现为强回声光团伴声影，并随体位改变而在胆囊内移动，能检测出直径2mm以上大小的结石，诊断准确率达95%以上。B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。 　　急性胆囊炎合并结石 2.经皮肝穿刺胆管造影 　是在X线电视或B超监视下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。本法操作简便，成功率高，有胆管扩张者更易成功 。但为有创性检查，有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。另外，必要时，可通过造影管行胆管引流（PTCD）用作治疗。 ３．内镜逆行胰胆管造影（ERCP ） 　是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。 4. CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP） ５．术中及术后胆管造影 ６．胆道镜检查 ７．其他检查：腹部平片 ，口服法胆囊造影 等，阳性率低，已少用。 四．常见胆道疾病 胆石症，胆道感染，胆道蛔虫，胆道肿瘤等。 胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石，占全部结石的50%。 肝内结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%～30%。 肝外结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%～30%。 　　　　　胆石分类 胆 囊 结 石 一．病因 二．病理 (二)慢性胆囊炎 三．临床表现 约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 1.消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。 2.胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊管,疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。 3.胆囊积液：胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。 4. 胆囊炎表现:上腹痛,畏寒,发热,寒战少见 。可有黄疸。Murphy（＋）。 ５．少数血清转氨酶升高。 四．诊断　　首选B超 五．治 疗 胆囊切除术 　胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗 ：　 １．合并慢性胆囊炎，胆囊增大或萎缩； ２．结石直径超过2～3cm； ３．发生过胆源性胰腺炎； ４．合并糖尿病者在糖尿病已控制时； ５．老年人和（或）有心肺功能障碍者。 腹腔镜胆囊切除术 　腹腔镜胆囊切除术是在电视荧屏的监控下，通过3～4个