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麻醉与脑认知功能的研究 首都医科大学附属北京朝阳医院 岳 云 麻醉学的诞生（1846） 是医学 特别是外科学 重要的里程碑。在近两个世纪以来产生了不可估量的医学和社会效益。 　令人困惑的问题 　　麻醉药保护脑还是损害脑 　　预防麻醉知晓还是防止麻醉过深 麻醉药保护脑还是损害脑 - 令人困惑 知晓可能发生的危险因素 病史和麻醉史 有知晓发生病史 大量或滥用药物 慢性疼痛病人用大剂量阿片药史 已知困难气道 ASA 4 - 5级 血流动力学储备受限 知晓可能发生的危险因素 外科手术 心脏手术 剖腹产 创伤手术 急症手术 知晓可能发生的危险因素 麻醉管理 麻醉维持期用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量 全静脉麻醉 logistic回归分析 未能证实与知晓发生的关系 男女比例 15:31 麻醉前用药 心脏及产科分别为1.3%和1.4% 困难插管 急诊手术 麻醉中知晓严重并发症 Post-Traumatic Stress Disorder 30－50%发生严重的情感和精神健康问题 心理和行为异常 睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年 严重精神/法医学问题 已发展成为一个社会问题 ASA Closed Claims Analysis 4183 closed malpractice claims, 79(1.9%) awareness (1999) 129 (1.9%) cases of awareness in 6811 claims (2006) US 平均赔付 $18 000 ($84万) “unknown mechanism” 影响免疫反应 影响术后早期恢复 增加术后发病率 老年人术后呼吸道感染 　预防麻醉知晓还是防止麻醉过深 知晓带来的情感和精神健康问题 　　　缺少长期随访 Prolonged effects of very deep anesthesia still under investigation 麻醉药脑保护作用 麻醉药降低脑氧耗量和代谢率 有脑保护作用和提高脑对缺氧的耐受 1986首次在犬心脏上发现缺血预适应现象 随后在脑组织上也报道了类似的结果 药物也可以产生类似缺血预适应和器官保护 麻醉药在药物预处理方面的研究铺天盖地 麻醉药预处理 在大鼠小脑切片证实 异氟烷预处理诱导的神经保护作用 半数有效浓度为1.17±0.31% 达到最大效应需用 异氟烷预处理细胞15-30分钟 老年人在麻醉手术后较高的中枢神经并发症 表现为精神错乱、焦虑、 人格的改变及记忆受损 这种术后人格、社交能 力及认知能力的变化 称为术后认知功能障碍 （POCD） POCD发病率(非心脏手术) 25.8% 术后1周 9.9% 术后3个月 5% 术后6个月 1% 术后1年 14% 75岁以上永久POCD 没有包括原有认知损害或痴呆的病人 实际发生率更高 Consensus Statement: First International Workshop on Anesthetics and Alzheimer’s Disease Anesth Analg 2009, 108:1627-1630 暴露于异氟烷中 鼠可以产生持续数周至数月的学习与记忆的减退 在体外试验，脑组织中出现caspase激活 、β淀粉样肽、β内切酶（BACE）以及tau蛋白的过度磷酸化 在活体实验，增加转基因AD小鼠脑内Aβ沉积和tau蛋白聚集 在新生啮齿类动物身上也发现了麻醉药的神经毒性作用 在分子机制，麻醉药作用于已知的神经退行性病变通路 吸入麻醉药潜在神经毒性作用的发现 提示POCD可能与AD存在类似的病理机制 吸入性麻醉药 在体外和活体实验 增加神经细胞与脑内Aβ的生成和沉积 神经细胞与脑内tau蛋白过度磷酸化和聚集 麻醉药促进单体聚合成寡聚体 疏水腔隙保持胶粘性的蛋白质不会成为不可逆的胶状物 吸入麻醉药分子能充填这些腔隙减少蛋白质聚合所需的能量 不得不重视的课题 全球每年有10亿人行手术治疗，其中相当一部分是在全身麻醉下完成的，这部分患者将可能面临AD的威胁。这是摆在全球学者面前不得不重视的课题。 我国已步入老年化社会，