尼莫地平与外伤性脑梗死2009.pptVIP

尼莫地平治疗外伤性脑梗死的探讨 上海交通大学医学院附属仁济医院 江基尧 《中国颅脑创伤脑保护药物指南》 中国医师协会神经外科医师分会 中国神经损伤专家委员会 《指南》中关于药物治疗的专家意见 颅脑创伤脑保护药物的使用现状 目前无一种药物在治疗颅脑创伤患者方面具有I级临床循证医学证据 在众多临床常用但缺乏证据的药物中，尼莫地平不增加病死病残率，并非禁用药物 尼莫地平在脑外伤的临床研究 HIT 1：1991，英+芬， 350例 HIT 2：1994，欧洲13国，852例 HIT 3：1995，德21医院，123例 HIT 4: 1997, 13个国家35家医院，577例 尼莫地平对tSAH病人预后的影响：系统性综述 纳入5项试验 HIT1 （n＝71） HIT2 （n＝268） HIT3 （n＝121） HIT4 （n＝577） Pillai （n＝37） 尼莫地平对tSAH病人不良预后的影响 不良预后的定义：死亡、植物人状态、严重病残 尼莫地平对tSAH病人死亡率的影响 HIT IV研究：观察尼莫地平疗效的重要研究 IV期、大样本、前瞻性、随机、双盲、对照研究 涉及13个国家35家医院，592例tSAH病人 结果：尼莫地平与安慰剂无显著差异 尼莫地平是终止研究？还是更好的实验？Lancet Neurol 5:993-4,2006 尼莫地平在脑外伤领域将来的探索？ 尼莫地平降低创伤后癫痫的发生率 尼莫地平减少脑外伤存活者癫痫发生率 研究启示 尼莫地平对tSAH病人和颅脑创伤病人死残率无显著影响； 尼莫地平对除病死病残率之外，是否存在其他益处？ 尼莫地平具有扩张脑血管作用，是否可以用于tSAH病人治疗？ 不同浓度尼膜同液灌洗对脑血管痉挛的作用 尼膜同液灌洗显著改善颅脑外伤手术引起的脑血管痉挛 急性脑梗死的病理生理 当脑血流量略低于50ml/100g/min时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供； 当脑血流量低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，神经元之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血半暗带； 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，梗死形成； 颅脑创伤后脑梗塞的发病机制 1. 微循环障碍 创伤后的脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等，均可造成血液粘滞度的增加，凝血系统被激活，血管内血栓形成，过度脱水治疗加重； 2. 颅内血肿、脑挫裂伤可直接或间接压迫脑血管 3. 外伤后的脑血管痉挛 4. 脑血管损伤 血管内膜或分支处的损伤或痉挛，继发形成血栓。局部脑组织缺血、水肿，进一步压迫本已狭窄的供血动脉，使症状加重； 5.毒性物质 高颅压均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应，这一恶性反应产生大量有害的物质，氧自由基、钙超载等。 脑梗塞灶缺血性后的级联反应 脑缺血→局部神经元蛋白合成停止,膜离子转运停止→神经元去极化→钙离子内流→兴奋性氨基酸(谷氨酸)大量释放； 钙离子内流→酶激活→导致细胞骨架,线粒体和细胞膜破坏； 细胞因子,粘附因子刺激引起局部炎症→加剧微循环障碍; 凋亡基因的激活→细胞程序性死亡→缺血半暗区与坏死区融合; 自由基生成增多成→钙离子内流→加剧了神经元损害。 脑梗塞缺血性脑损伤的级联反应 神经保护剂临床试验 尼莫地平减少脑外伤后CT随访梗塞发生率 小结 防治颅脑创伤病人的脑梗死至关重要 尼莫地平在脑外伤性脑梗死中的疗效值得关注和临床研究 颅内压等中间终点的值得更多探索 对于脑外伤研究设计的思考？ 尼莫地平可改善严重头部创伤患者的脑代谢和预后 终点的选择 研究背景 目前，脑外伤的治疗领域尚缺乏具有充分循证证据的药物。 现有的研究结果表明，治疗脑缺血可以改善脑外伤患者的预后。 尼莫地平扩张脑血管和增加脑血流量的作用是被临床和动物实验证实的，本研究将探讨尼莫地平对严重脑外伤患者脑代谢及预后的作用。 研究方法 研究结果 颅内压（ICP） 大脑灌流压(CPP) CPP是平均动脉压与颅内压之差，它是大脑血流量及大脑代谢活动的原动力。CPP ，表明脑血流量多，对患者较好 颈静脉氧饱和度(SjvO2) SjvO2是脑血流量和脑氧代谢水平的综合反映，它能够代表脑氧代谢水平,间接反映脑循环状态,它与CBF之间具有正相关关系. 颈静脉血糖浓度（ Jglu ） 高血糖在严重脑外伤病人中非常普遍，入院时高达87%的病人存在高血糖。研究证实，高血糖与严重脑外伤患者的不良神经功能预后显著相关。 颈静脉血乳酸浓度（Jlac） 严重脑外伤患者常见血乳酸水平升高. 格拉斯哥（GOS）结果评分 GOS评分量表是神经外科常用的评定脑外伤后结局的方法。 GOS结果评分 该研究的发表在国际上引起了一定的关注 对质