股骨头坏死课件篇.pptVIP

肉眼可见软骨下出现空隙 X线片上可见半月形透亮区（新月征） * ③软骨：修复期还可出现滑膜细胞增生→形成血管翳样结构→活的关节软骨表面吸收→负重区塌陷后→表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，a、关节液向裂隙灌注、传递压力→肉芽组织老化。b、溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物回流入关节腔→关节腔炎症进一步发展。 * 修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗力的新骨，变形的软骨及软骨下板与其下方的组织重新连接，表层碎裂关节软骨亦可恢复其连续性。但已形成的不平整股骨头可导致髋关节不同程度的退行性变，又可在已修复和尚未修复的坏死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细胞、血管组织停止生长。 * 肉 眼 观 可见坏死区呈现白色，与正常组织 间被红色的 血管再生区隔开。 （箭头所指） * 组织学：可见坏死区被纤维血管区隔开。 * 二、 诊 断 * （一）病史： 有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。 （二）症状： 疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。 跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。 功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限，后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。 （三）体征： 双下肢不等长，肌肉萎缩，托马氏征（＋），四字试验（+）等。 * （三） 影像学检 查 是本病诊断、分期的主要手段与依据 （1）X线检查?是诊断股骨头坏死最简单、最实用的方法。 （2）放射性核素扫描?采用99mTc磷酸盐骨扫描方法诊断各种骨病临床应用已20余年。对AVN诊断敏感性高达80%，比常规X射线检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图像表现为病灶对示踪剂吸收增加形成热区，提示局部有血管及骨组织再生，病变区周围有修复活动。示踪剂的吸收程度与病情的严重性无正相关。 （3）计算机断层扫描（CT） （4）磁共振（MRI）骨缺血性坏死表现为关节下区的局部异常低信号，可分4型：均匀；不均匀；环状；带状。目前，普遍认为MRI是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之一。 * 0期：无症状，X线片正常 。 Ⅰ期：是X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，50%患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出阳性结果; Ⅱ期：X线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症状明显 Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于2mm，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重 Ⅳ期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。 分期 * 新月征 * 核素三相骨扫描检查（略） * 骨髓功能检查 1、骨髓内压测定：正常静息压2.67KPa，一般不超过4 KPa（30mmHg），加压试验压力为5.3 Kpa，压力超过正常上限，提示早期股骨头缺血性坏死。 2、骨内静脉造影： 以上两点并不是股骨头缺血性坏死所特异的现象，骨内瘀血综合征及骨性关节炎也可见到异常。 髓芯活检：空心环锯，钻取髓芯病检。 * 数字图象分析： 较X片可提早9-18个月诊断。用普通X片线置于多光谱彩色数据系统上，进行校正处理，坏死区在彩色图象上呈蓝色。 * 三、鉴别诊断 1、髋关节结核； 2、强直性脊柱炎； 3、髋关节骨性关节炎。 * 四、治 疗 治疗原则（治疗从以下三方面着手）：①解决血液循环障碍，促进骨坏死修复——治疗本病的基本方法。②防止塌陷——保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的关键。③纠正塌陷和增生变形——针对晚期患者的治疗方法。 * （一）非手术治疗： 1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。 内治法：中药治疗适用于Ⅰ、Ⅱ期的治疗，特别是一些不愿意手术的患者，Ⅲ、Ⅳ期的配合治疗。 * （二）手术治疗 * 1、髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。 * 2、股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。 * 经转子间前旋转截骨术 * 3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等（较少用）。 * 吻合血