疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)-刘改部分.docVIP

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库） 常见病种 头痛 三叉神经痛、舌咽神经痛 颈椎病 肩周炎 腰腿痛：腰椎间盘突出 带状疱疹神经痛(急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛) 癌痛 骨质疏松痛 附件 四川大学华西医院疼痛科住院病历 病历首页：病人基本信息 一般情况：病人基本信息 主诉 现病史 系统回顾 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 体格检查 专科情况 实验室及器械检查 病历摘要 病史小结 诊断 记录者/审阅者 入院记录 首次病程记录 病程记录 查房记录 病情记录 实验室检查结果记录各种治疗记录 硬膜外阻滞 神经根干丛阻滞 。。。。。。 阶段小结 交班记录 接班记录 转科记录 接收记录 疑难病人讨论记录 抢救记录 请会诊记录 会诊记录 死亡病人讨论记录 出院证明书 其它记录 各种表格及医疗文书 患方住院授权委托书兼承诺书 医患沟通表 麻醉同意书 手术同意书 疼痛科特殊治疗知情同意书 出院记录 离院责任书 特殊操作/手术同意书 感染个案登记表 治疗及随访记录单 尽量数据化 病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤科、风湿免疫科 1.头痛 主诉：反复左/右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐10（1-100）年，加重1-12（30）月周天 现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3天后感冒好转后疼痛消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。 否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变 既往史无特殊 家族中无类似患者 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常,颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。 专科情况：头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分 实验室及辅助检查：TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进， 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。 返回顶部 2.三叉神经痛 主诉：反复左/右侧面部（牙槽）疼痛2+年月周天，加重1年月周天 现病史： 患者于２年前无诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟，突发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴x。不伴头昏、头痛、恶心、呕吐、流涕等，。刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx可减轻疼痛。当地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药，缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。 此次发病以来，精神差，饮食、睡眠差，二便如常，体重无明显改变。 既往史，个人史，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常,颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。 专科查体：头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。无感觉减退。VAS评分8分 生活质量评估： 辅检：暂缺。 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。 入院诊断：右侧三叉神经痛（第一二三支）。 返回顶部 3.颈椎病 主诉：反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木1年月周日，加重5年月周天 现病史 患者1年月周日前无明显诱因出现