(内科学教材）09-郭进军-肝硬化2017.pptVIP

肝硬化（Hepatic Cirrhosis）;概念Definition;病因;病毒性肝炎 Viral hepatitis;乙醇及其代谢产物的毒性作用 40g/d，5年以上 脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝硬化 我国乙肝基础上饮酒更易肝硬化;肝脏长期淤血缺氧 慢性充血性心衰 缩窄性心包炎 肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari） 肝小静脉闭塞病;先天性酶缺陷致某物质沉积肝脏 肝豆状核变性（Wilson病）：铜沉积 血色病：铁沉积 ɑ1-抗胰蛋白酶缺乏症： 肺气肿、肝损害;四氯化碳、磷、砷 双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼 甲氨蝶呤：剂量相关 胺碘酮： 维生素A：剂量相关 部分中草药;自身免疫性肝炎（AIH） 血吸虫病 虫卵沉积汇管区，纤维组织增生 窦前性PHT，再生结节不明显 血吸虫性肝纤维化 隐源性肝硬化 5-10%;发病机制;肝纤维化机制;正常肝小叶及肝脏血供;假小叶及肝脏血循环紊乱;病理学;大体形态;正常肝小叶结构消失 肝细胞结节与残存小叶形成假小叶 假小叶内肝细胞变性坏死 汇管区结缔组织增生，炎性细胞浸润，有假胆管结构;小结节性肝硬化 结节大小均匀，3mm 洒精性及胆汁淤积肝硬化 大结节性肝硬化 结节大小不均，3mm，可达5cm 乙肝肝硬化 大小结节混合性肝硬化 再生结节不明显性肝硬化 血吸虫性肝纤维化;脾脏肿大：淤血 门脉高压性胃病：充血性胃病 胃粘膜淤血，充血水肿糜烂，见马赛克或蛇皮样改变 多个内分泌腺萎缩： 睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等 静脉曲张 肺 脑 肾;临床表现;症状轻 体征：营养一般，可肝大、脾大 肝功正常或轻度异常 无腹水及并发症产生，食管静脉可轻度曲张 ;失代偿期肝硬化（中晚期）;全身表现;消化道症状;出血倾向;慢肝面容，皮肤色素沉着：肾上腺皮质功能减退，黑色素增加 蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育，性功能减退，闭经：雌激素灭活减少 糖尿病患病率增多：胰岛素灭活减少 易低血糖：肝糖原储备减少 醛固酮增多，抗利尿激素增多－腹水;门静脉阻力增高-后向血流学说 肝纤维化及再生结节致肝窦和肝静脉压迫；起始动因 门静脉血流量增加-前向血流学说 多种血管活性因子失调，扩血管因子增加，外周动脉扩张，内脏血流量增加，高动力循环状态；维持、加重因素;分类;后果——门脉高压三联征;食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痣静脉曲张 肝脾、肝肾等分流 消化道出血 肝性脑病 胃肠道功能紊乱;食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痣核;脾功能亢进 血细胞三系减少 出血及贫血;腹水形成;并发症（9个）;食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）;感染;肝性脑病;水电酸碱平衡紊乱;原发性肝癌;肝肾综合征;肝肺综合征;门静脉血栓形成;实验室检查;病因指标： 病毒学标志物 自身抗体 甲胎蛋白：肝癌，肝细胞坏死 腹水检查 腹水常规，酶学，细菌培养，细胞学检查 一般为漏出液，自发性腹膜炎时呈渗出液，呈血性时多发生癌变 血清腹水白蛋白梯度（SAAG）;影像学检查;CT与MRI 诊断价值与B超相似 肝癌诊断价值高;门静脉压力测定 经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压之差，为肝静脉压力梯度（HVPG），反应门静脉压力。 正常小于5mmHg，大于10为门静脉高压。;内镜;肝穿刺活检;诊断; 临床或生化指标;鉴别诊断;并发症鉴别 上消化道出血 消化性溃疡 胃癌 急性胃粘膜病变 肝性脑病 低血糖 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征 慢性肾小球肾炎 急性肾小管坏死;治疗;一般治疗;抗纤维化药物治疗;抗病毒治疗;腹水治疗;限制钠水摄入;80%肝硬化腹水需加用利尿剂。 螺内酯与呋塞米合用，2-2.5:1比例。 不同用法：先螺内酯后速尿；起始两种联用；单用速尿不宜 控制利尿速度：体重减轻0.3-0.5kg/d，0.8-1.0kg/d（下肢水肿者），腹膜吸收速率有关。 注意副作用：水电紊乱，肾功能损害，乳房发育，肝肾综合征等 其他利尿剂;提高血浆胶体渗透压;难治性腹水（Refractory ascities）;放腹水4-6L，白蛋白8-10g/L腹水，继续利尿剂 不宜用于严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血 放液后循环功能不全;自身腹水浓缩回输 腹水经超滤或透析浓缩后静脉回输，减少白蛋白费用 必须腹水常规、细菌和内毒素检查，感染或癌性腹水不能回输 临床多用浓缩回输腹腔，亦有疗效。;经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 血管介入在肝内门静脉与肝静脉分支间建立分流通道 有效降低门静脉压，治疗难治性腹水与出血，但易肝性脑病;采用单向阀门的硅胶管，1端固定于腹腔内，另1端固定于颈内静脉。腹水从导管的侧孔吸入通过单向阀门的硅胶管引流到颈内静脉。;肝移植;并发症治疗;食管胃底静脉曲张破裂出血治疗;急性出血治疗