延缓耐药与优化用药基本方法 .pptVIP

延缓耐药与优化用药方法(2009);一、细菌耐药是抗菌治疗最重要的附加损害;欧州国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等，新型抗菌药物使用量与使用频率非常低;附加损害是指由抗生素治疗引起的生态学损害，包括：;抗菌药物诱导耐药的潜能区分;目前中国大陆耐药严重的细菌：;二、预防细菌耐药方法;优化抗菌治疗;优化抗菌治疗优点;优化治疗内容可以借鉴和研究的策略;旧观念;（一）转换治疗;口服吸收达60%-90%药物;疗效评估;(二)、循环治疗（替换疗法）;晚发性VAP（＞7d）头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 替卡西林/克拉维酸 头孢他啶 ;结果 VAP发病率;ICU内经验性轮换抗菌治疗对病死率的影响;;结果 循环用药对预后的影响; ;治疗的争议:支持方观点; ● 循环用药能减少ICU医院感染G-杆菌脓毒症，虽然对G+球菌没有这种作用。 ● 循环用药能改善ICU抗生素处方的有效性。 ● 循环用药能减少ICU患者病死率 ;反对方观点;● 没有区分社区感染还是医院感染；也没有区分所分离到的耐药株是定植菌还是感染菌。 ● 结果解释困难，多种变量（研究人群、感染控制措施…）均未控制和说明。 ● 目前不能用作减少耐药的常规措施。 ;需要研究;● 有人认为：“循环暴露于抗生素可以驱动简单、附加的、新的耐药决定子出现在已有耐药的基因丛的转座子中。…循环用药策略可能促进抗生素连续性的过度使用，可以加重而不是缓解耐药问题”（John JF.et al） ;抗生素替换应注意的问题（多数学者观点）;● 用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响: ◆ 产ESBL菌的流行：酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素 ◆ 产AmpC酶细菌的流行：第4代头孢菌素替换3代头孢菌素 ;● 抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应——即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失 ◆ 理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力 ; ◆ 越来越多的学者倾向于以多样化用药来代替某几种抗生素的循环 ◆ 临床工作中如何真正确保用药多样化？？ ;（三）、抗生素策略性干预;抗生素限制使用对耐药菌感染效果;作者;作者;作者;作者;抗生素干预对耐药菌感染控制效果;根据耐药率处理(卫生部文件);（四）、降阶梯策略;“降阶梯”的目的;（五）、短程治疗;短程治疗减少耐药;● 第28d鼻咽部PNSP 短程组 24%(基线27%) 标准组 32%（基线26%） OR 0.77 95%CI 0.60-0.97 P 0.03 结论：短程高剂量抗生素治疗作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义 ;关于VAP疗程;● 新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2W ● 提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现阶在第2W，成为VAP复发的前奏。 ;成功短程治疗所需要的条件;临床因素 1.易进入部位，非生物膜病 2.无异物 3.无生命威胁 4.单一病原体感染 5.非封闭腔隙感染 6.无不利的环境因素 7.早期感染 ;药物因素 1.杀菌剂 2.快速起效 3.不存在诱导突变特性 4.易穿透至组织 5.作用于非分裂细菌 6.不受不利状态的影响 ;特殊感染疗程;特殊感染疗程;（六）、大剂量-MPC理论;● MSW： ● MIC与MPC之间的浓度差范围，只有抗菌药物浓度在病原菌的MSW内时，耐药突变株才会被选择性富集扩增，从而导致耐药。 ;● 选择指数： ●是指MPC与MIC之比，可用于比较抗菌药物选择耐药突变菌株能力，指数越小，意味着抑制耐药突变菌株选择的能力越强。 ;MSW理论应用的局限;结 语;三、其他防治多重耐药菌株感染的措施;抗菌药物应用;（二）多重耐药菌株感染;呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死率;3.其它多耐药G-杆菌 （1）美洛培南2g，输注时间3小时。在MIC=16kg/ml，T＞MIC达到40%时，能有效治疗脑膜炎、肺炎和其他严重感染。 （2）哌拉西林他唑巴坦3.375gq8h，输注时间4小时，能有效治疗严重铜绿假单胞菌感染。 ;（3）联合用药 有协同作用者：头孢类+替甲环素；头孢类+氨基糖苷类 双联最有效者为亚胺培南，优于哌拉西林- 他唑巴坦;多粘菌素类; 多粘菌素口服不易吸收。t1/2约6h，经肾缓慢排泄，肾功能不全者t1/2可达2～3天。