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我国公共卫生服务提供不均等财政经济原因及对策 　　我国公共卫生服务不仅仅是投入不足和水平不高的问题，更主要的是医疗卫生资源配置不合理，卫生服务的提供严重不均等，特别是农村和城市社区卫生服务落后的状况十分严重。据有些学者的估算，占全国70％以上的农村人口仅拥有全国大约30％的卫生资源，而占全国30％的城市人口却拥有全国70％以上的卫生资源。少数人过度的医疗保健消费，而相当部分农民甚至还难以享受基本的医疗保健。2000年世界卫生组织对191个成员国医疗卫生公平性的评价中，中国排在倒数第4位。 　　 　　一、我国公共卫生服务提供的不均等原因分析 　　 　　那么，究竟是什么原因导致了我国公共卫生服务提供的严重不均等呢?我们从财政经济的视角可以概括为以下几个方面： 　　 　　(一)经济发展水平总体较低且不平衡 　　我国还处于社会主义初级阶段，生产力还不发达，国内生产总值及其产生重要影响作用的财政收入，还不足以支撑大规模的公共支出，尤其是效果显示缓慢和间接的公共服务性支出，从而造成公共卫生支出源泉较少、基础薄弱、规模难以扩张，并进而难以优化结构。 　　 　　(二)财政管理体制的制约 　　1．财力、财权逐步集中和上移 　　1994年以来不断深化的分税制预算管理体制改革使地方财政对社会事业支出的能力下降。从财政收入角度来看，税收立法权高度集中在中央，地方政府只是对一些小税种拥有自主征收权，省级、市级政府也按照分税制对其下级财政制定本省市的收入分享政策，进一步集中下级政府的财力，并且基本上是以行政集权方式调整财政体制。这限制了地方政府尤其是县、乡级政府支持社会事业发展的能力。 　　2． 事权和支出责任划分缺乏具体性和明确性 　　分税制对各级政府事权的规定原则性强，但中央和地方之间的支出划分并不具体和明确。造成的后果，或者是各级政府都不承担支出责任，最终是公共品无人提供，或者是支出责任基本上停留在地方政府，一些事情的支出责任最终只能由能力极其有限的基层政府承担。 　　3．转移支付制度具有内在缺陷 　　我国的转移支付可以归纳为4种类型，???税收返还转移支付、专项转移支付、体制补助以及过渡期转移支付。税收返还转移支付是参照地方消费税、增值税、所得税和出口退税基数对地方政府的税收返还。税收返还转移支付规模与原有财政规模、税收基数成正相关关系。这种转移支付方式实际上延续了包干制，在很大程度上维护了原有的分配格局和各个地区的既得利益，形成“富的更富、穷的更穷”的逆向调节和“马太效应”。专项补助是中央政府根据实际情况按项目确定的具有特定用途的补助形式，不允许挪作他用，并且很大一部分是要求地方财政配套资金，而地方财政的配套资金也实行专项管理。这进一步降低了地方政府的可支配财力，加大了地方财政的支出压力。体制补助和过渡期转移支付都是对地方财政的财力性补助，以财力均等化为目标。但是这两种转移支付的数量太小，实际上对均等化的目标贡献不大，地方财政从中获利不多。 　　4．财政改革主要限于增量调整 　　我国的财政改革一般都坚持“存量不变、增量调整”原则。一些项目只要进入财政一般预算范围，几乎就能得到财政的长久支持。尽管卫生部门的计划免疫、地方病、慢性病监测等工作得到了很大的财政支持，但都是通过项目的方式进行，这就意味着一旦项目结束财政支持也就结束了，不能变成既得利益，扩大自己的存量。此外，很多财政政策一经制定就几年不变，如果卫生部门不能赶在财政政策调整以前提出要求，就可能要落下很多年，而这必然影响卫生部门存量的提升。 　　 　　(三)公共卫生支出统计具有复杂性 　　我国目前还难以严格划分城市和农村的界限。例如，在简单划分城市和农村后，对地级市来说，如果县级市人口占全市人口比重过大(达到1／3)、某些市辖区非农人口所占比重过低(低于县非农人口所占比重)、某些县级市非农人口所占比重过低(低于县非农人口所占比重)以及某些县非农人口所占比重过高(高于全市非农人口所占比重)，即使进行某些系数调整，也难以统计出城市人口和农村人口的确切数量，也就进而难以统计出公共卫生支出的城市人均水平和农村人均水平，减弱了相关指标的可比性。 　　 　　二、增强公共卫生服务提供公平性的对策建议 　　 　　(一)坚持以经济建设为中心，以共同富裕为目标 　　以经济实力为核心的综合国力的增强是国家维持发展态势的重要条件。经济增长虽然不能自动导致公平，但其可以创造更多促进公平的机遇，可以提供更多更好的可配置资源，为实施一系列可持续行动提供基础保障。当前要在促进经济增长的前提下，认清已经引起或将要引起各种差距扩大的方针政策和社会现象，统筹协调，合理引导，探索和完善缩小各种差距的有效对策。 　　 　　(二)规范政府公共卫生责任承担机制 　　1．确定政府