颈动脉内膜切除术近期并发症与处理.ppt

天津人民医院血管科 颈动脉内膜切除术近期并发症及处理 南开大学天津人民医院 栗力 CEA简史及现状 1905年,Chiari首先报道颅外段颈动脉闭塞性疾病,强调了颈动脉分叉处动脉粥样硬化与斑块脱落产生的栓子是引起缺血性脑卒中的直接原因。 1954年,Eastcott报道了全球第一例颈动脉内膜切除术(Corotid Enderterectory,CEA)开创了外科防治缺血性脑中风的新纪元。 近五十年的临床应用，使得数百万濒临残废与死亡的患者得以康复,但在围手术期也发现了一些严重并发症。 CEA与CAS比较 CAS优势： 创伤小、并发症少、住院时间短等。 CEA优势： 严重狭窄以及闭塞、不稳定斑块合并溃疡、费用少等。 CEA在临床仍然广泛应用。 颈动脉内膜切除术 CEA近期并发症 　 总结我科25年625例CEA手术近期并发症主要为围手术期脑卒中38例，再灌注脑损害31例，术后高血压40例、低血压62例，颅神经损伤2例，皮下血肿11例。 1、围手术期脑卒中 原因：未使用转流管血流阻断时间过长、使用转流管不当、术中低血压、恢复血流时产生的碎屑或颈动脉以外的栓子、术侧急性颈动脉血栓形成等。 预防方法： （1）有效方法指导使用转流管。 （2）转流管使用术中操作轻柔细致。 （3）术中收缩压保持≥130mmHg。 （4）术中肝素盐水反复冲洗术野，清理残存内膜，结扎缝合线前短暂开放颈内动脉排除血管内碎屑，开放血管的次序为颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉。  Willis动脉环发育不全 颈动脉残端压或残端指数 1960年Granfore等介绍了颈动脉残端收缩压（Carotid artery stump pressure，SP）的测定。 1984年Hafner首先提出残端指数(stump index，SI)，即通过本身的平均动脉压对照颈内动脉残端压以百分率来表示数值(SI=SP/MAP*100%)。 总结625例CEA，SP≥35mmHg占74％，术后脑功能损害6％；SI≥40%占79％，术后脑功能损害则为1.1％；当SP≤35mmHg或SI≤40%时主张采用选择性转流术。 TCD监测大脑中动脉平均血流速度 TCD观察大脑中动脉血流速度的变化，动态评估同侧脑部血流的灌注情况，预防缺血性脑卒中的发生。 阻断颈动脉前后大脑中动脉平均血流速度变化率＞40％提示脑血流灌注代偿能力不足，应使用颈动脉转流管。 大脑中动脉 TCD血流频谱图 急性颈动脉血栓形成 表现：患者颈动脉血栓形成后15分钟内会出现烦躁、谵语、昏迷等严重脑损害症状体征，颈动脉超声检查可见手术部位血栓，TCD检查同侧大脑中动脉血流速度明显减弱、消失。 预防：术中操作仔细，如果颈动脉管径过细可予以补片缝合，术后密切观察、合理抗凝，TCD检查患侧脑血流变化。 处理：立即探查，取栓。如能在1小时内恢复血流，将不遗留神经功能缺失后遗症。 2、再灌注脑损害 表现：患者主要表现精神恍惚、躁动、头痛等。 预防：Spencer对500例CEA患者行TCD结果分析，CEA术中转流管置入后或术后MCA流速较术前升高1.5倍以上，说明颅内有过度灌注的存在。若不采取有效的治疗措施，将导致CEA术中或术后颅内出血性卒中 。 治疗：对症治疗给予20%甘露醇500ml，每日2-３次脱水治疗。大多数患者经一周治疗后，可恢复正常。 再灌注脑损害与脑卒中鉴别 相同点：1、术后早期发生 2、患者多发神智恍惚、烦躁、血压偏高 等症状、体征。 不同点：1、再灌注脑损害颅神经缺失症状及体征 多较轻，而脑卒中则较严重。 2、再灌注脑损害TCD检查可见大脑中动 脉血流速度明显增快，而脑卒中则减 慢或消失。 3、再灌注脑损害甘露醇治疗有效可恢 复，而脑卒中多遗留后遗症。 3、术后高血压 原因：根据统计大约6%患者发生术后高血压，考虑为颈动脉窦压力受体功能紊乱所致。 常用处理方法为硝普钠50mg溶于5％葡萄糖溶液500mL中用静脉输液泵按6－10ml/小时滴入，使术后收缩压始终控制在150mmHg以下。 4、术后低血压 原因：颈动脉窦压力受体功能紊乱抑制了中枢神经系统及交感神经的活动，继发性血压下降，心律变慢。作者625例CEA低血压发生率约10%，均发生于术后24小时内。 处理方法:缝合切