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167例颅脑损伤护理体会 　　[中图分类号]11473.6　[文献标识码]A　[文章编号]1005-2720(2009)14-0615-02 　　[关键词]颅脑损伤；护理 　　 　　颅脑损伤是一种病情复杂、变化快、引起病残及死亡率极高的外伤性疾病，为此所消耗的财力、人力、物力数额大，对社会、家庭、个人的损失惨重，如能得到及时、正确的治疗和护理，绝大多数患者预后良好，现将我科2005年1月～2006年6月收治的167例颅脑损伤患者的护理体会介绍如下： 　　 　　1　临床资料 　　 　　2005年1月～2006年6月，我科收治的167例病例，其中轻型颅脑损伤98例，重型颅脑损伤79例。非手术治疗122例，治愈120例，死亡2例；手术治疗45例，治愈40例，好转3例，死亡2例。病程最长40d，最短4d，平均22d。平均年龄35岁。女60例，男107例。 　　1.2　临床特点：颅脑损伤后有不同程度的头痛，呕吐，视乳头水肿，意识、思维、感觉、运动障碍及生命体征的变化。 ??　 　　1.3　治疗结果：所有病例在我科护理人员的精心护理下，无褥疮发生，无肢体萎缩、瘫痪、无肺部感染、泌尿道感染。 　　 　　2　护理 　　 　　2.1　生命体征的观察与护理：体温、脉搏、血压和呼吸是颅脑损伤中生命体征的观察指标。 　　2.1.1　体温39℃以上，头部、颈静脉、腋窝置冰袋，体温持续不降时，考虑药物降温。中枢性高热或体温不升，提示严重颅脑损伤；体温正常又升高，提示继发感染的可能。 　　2.1.2　伤后血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸慢而深，提示颅内压增强，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降，脉搏增快，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。 　　2.1.3　枕骨骨折病人，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。 　　 　　2.2　瞳孔的观察：伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现，双侧瞳孔大小多变不等圆，对光反应差，多为脑干受损；伤侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深度昏迷，提示临终状态；眼球不能外展并复视为外展神经损伤；眼球震颤为小脑或者脑干损伤等。 　　 　　2.3　意识 　　2.3.1　意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反应，意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。 　　2.3.2　护士应了解：①有无意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的变化。 　　2.3.3　意识形态分级：见表1。 　　 　　2.3.4　意识状态和方法：护士呼叫病人的名字、用手轻拍或捏等、刺激病人皮肤、压迫眶上神经等反射，观察病人有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解病人有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 　　 　　2.4　保持呼吸道通畅 　　2.4.1　脑损伤病人可因意识障碍、气道不畅出现周围性呼吸障碍，可因病情危重出现中枢性呼吸衰竭。 　　2.4.2　损伤轻者平卧位，头偏向一侧，鼓励其咳嗽、翻身、拍背后，咳出分泌物；呕吐物，深昏迷者抬起下颌或者放入咽道气道，防止舌根后坠阻碍呼吸，必要时气管切开，由呼吸机辅助呼吸，心电监护监测生命体征、血氧饱和度。 　　2.4.3　痰液黏稠、呕吐物较多者使用吸痰器吸痰。 　　2.4.4　持续低流量吸氧1～1.5L/min。 　　 　　2.5　实施保护性安全措施：因脑损伤病人可能发生强直性痉挛或癫痫发作，故事先做好预防性准备。 　　2.5.1　告诉家属可能发生的后果，请求家属理解、配合。 　　2.5.2　加床挡以防坠床，剪指甲、取假牙，发作时将好的裹纱布压舌板置于上下磨牙之间，以防舌咬伤。 　　2.5.3　解开衣领、裤带，保持呼吸道通畅，病人侧卧位以利口腔分泌物引流，以免窒息。 　　2.5.4　分析查找躁动的原因，如呼吸道不畅给予吸痰，膀胱充盈给予导尿对症处理。 　　2.5.5　癫痫发作的预防和控制，根据医嘱准确使用苯妥英钠或地西泮，癫痫病人卧床休息，保证睡眠充足，避免情绪激动，发作时适当吸氧。 　　 　　2.6　营养 　　2.6.1　颅脑损伤急性期自主神经功能紊乱，进食易呕吐，在伤后72h采用肠道外营养，3d后肠鸣音恢复，可采用肠道内营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食或鼻饲。当病人的吞咽功能恢复后经口喂食。 　　2.6.2　每日补液量控制在1500―2000ml之间，尿量1000ml以上，并观察尿量的色、性质、量。 　　 　　2.7　并发症的预防 　　2.7.1　保持正确体位，床头抬高15°30°，有利脑部静脉回流，减轻脑水肿，保持头部与躯体在同一轴线，有利于呼吸道畅通，待口腔分泌物自然引流。 　　2.7.2　加强口腔护理，每日3次，预防口腔炎。 　　2.7.3　保持皮肤清洁，