胸科手术术后乳糜胸综合治疗2015.5.pptVIP

手术方法 手术方式均为经原切口进胸，术前经留置的鼻饲管注入牛奶,橄榄油或高脂肪饮料(加入美兰)，有利于术中寻找胸导管及其分支破损部位 手术方法 术中确定胸导管损伤的部位后，于损伤部位及膈上低位粗丝线大块双重结扎胸导管及其周围组织，若术中反复查找未见瘘口，则应根据胸导管的走行在膈上3-5cm处奇静脉与胸主动脉之间，于降主动脉紧贴脊柱处钝性分离，将胸导管连同周围的胸膜、结缔组织、脂肪组织、奇静脉分支一并用10号双线大块结扎多层次集束结扎。结扎时不宜用力过猛，因胸导管质地较脆，用力过猛可产生切割作用，反而加重乳糜胸的发生，最后仔细检查胸导管径路有无乳糜渗漏，对可疑之处一一加以缝扎 手术方法 胸导管结扎术后乳糜胸仍有1%病例再发，其主要与胸导管变异有关，如双干，网状分支等，一般发生乳糜胸后漏出液相对较少经保守治疗多可治愈，如漏出液较多可行淋巴管造影，了解胸导管变异解剖，再次手术结扎 胸科手术术后乳糜胸综合治疗 2015.5 乳糜胸定义 乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸 其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。 发病原因 一 先天性 产伤或胸导管闭锁多见于新生儿 二 创伤性(医源性，非医源性，自发性） （1）外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损 (2) 肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂 (3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的胸导管阻塞,目前较少见 淋巴导管 10%组织液 ---毛细淋巴管--- 淋巴管（淋巴结介入）-- -淋巴干---淋巴导管---静脉 淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管 即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右 静脉角。 导管 毛细淋巴管 人体摄入脂肪的60%-70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。  淋巴液搜集范围 胸导管：下半身 左侧上半身 全身3/4区域的淋巴 右淋巴管：右侧上半身 全身1/4区域的淋巴 胸导管解剖 胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴 占全身淋巴的3/4 胸导管解剖 起始 乳糜池 位置 第1腰椎前方 组成 左右腰干和肠干 行 程 膈主动脉裂孔 胸腔食管后方 第5胸椎高度斜向左侧 颈根部注入左静脉角 胸导管解剖 胸导管行至颈根部超越锁骨 以上3-5cm即转向左侧,形成一 个凸向上的弓,越过左锁骨 下动静脉注入左静脉角 右淋巴管注入右静脉角 淋巴流入血液循环系统的生理意义 ①回收蛋白质 组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入 血液，但比较容易透过毛细淋巴管壁而形成淋巴的 组成部分 ②运输脂肪和其他营养物质 由肠道吸收的脂肪60％～70％是由小肠绒毛的毛 细淋巴管吸收 ③调节血浆和组织间液的液体平衡 每天生成的 淋巴液约2～4升回到静脉 ④淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用 乳糜胸治疗 1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎 2.低脂饮食或禁食 3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等 4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流 5.经内科治疗无效者可行手术治疗 胸科术后乳糜胸的危害 1.胸腔积液影响呼吸循环 2.大量营养丢失导致营养不良 3.免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免疫力降低 4.费用 术后乳糜胸产生原因 早中期食管癌的治疗目前仍主张以手术切除为主，但食管癌手术风险颇大，术后并发症发生率高。乳糜胸即是其术后严重并发症之一，发生率约0.14%-4%.其发生原因如下： （1）术中清扫淋巴结较彻底，游离胸导管附近纵隔胸膜时锐性游离过多，结扎太少，导致胸导管侧支和小淋巴管损伤 （2）食管肿瘤较大、外侵明显尤其向脊柱侧侵润者，或 者是食管中段和上段癌，手术中游离食管时容易损伤胸 导管而引起乳糜胸 （3）胸导管解剖变异多，17% 的人胸导管在下胸部有2 条分支，5% 的人保持2