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脑血管疾病吞咽困难患者康复护理 　　【摘要】脑血管疾病患者因吞咽困难可导致摄入营养不足，以致生存质量下降。采用正确的进食及心理康复护理，使患者树立康复意识，养成良好的行为和生活习惯，明显缩短了病程，促进了疾病康复，提高了患者的生存质量。 　　【关键词】脑血管疾病 吞咽困难 康复 护理 　　中图分类号：R493.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-182-02 　　 　　吞咽困难是脑血管疾病患者常见临床症状和并发症，约30%-65%急性脑血管疾病可检出吞咽困难，还有报道57%-73%脑血管疾病患者发生吞咽困难[1]，其中少部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体，易引起吸入性肺炎，甚至导致脱水或营养不良，影响疾病的康复，延长住院时间，增加病死率。因此强调对脑血管疾病患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期护理。经过积极早期康复治疗，85％以上的患者吞咽功能可以得到???复或减轻症状，如不能及时治疗，丧失最佳康复时机，将有可能导致终生鼻饲进食。 　　1 评估 　　正常吞咽的生理机制目前已较清楚，整个吞咽过程大脑皮层、皮质延髓素、脑干神经核、吞咽中枢对颅神经及对脊神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期。脑血管疾病患者吞咽困难常发生在口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起。吞咽疗效评价标准中将完全不能经口摄食定为重度吞咽困难；一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养为中度吞咽困难；虽有吞咽困难，但完全能经口摄食为轻度；具有正常的摄食吞咽能力为无。该方法对评定治疗效果较好，与临床患者关系密切。饮水试验是临床简单易行的一种常用诊断方法，患者取半卧位，将30ml 37-40℃温开水正常速度饮用。如果1次饮完无呛咳为吞咽功能I级；分2次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；1次饮完但有呛咳为Ⅲ级；分2次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级[2]。虽然饮水试验是经典的床边检查方法，能够准确地发现异常问题，但它只能发现部分体征与临床检查有不一致的情况。吞咽困难的护理评估还应包括患者的意识状态，是否有口角歪斜、张口困难、颜面无表情、流涎等假性球麻痹的表现，以及体温情况、既往有无吸入性肺炎病史等。 　　2 进食护理 　　进食护理包括进食时患者的正确体位、事物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使其具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。 　　2.1 经口进食护理 　　2.1.1 进食体位 进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪。患者取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨的张力增高，喉上抬，食物容易进入食管；身体向健侧倾斜45度左右，使健侧咽部扩大便于食物进入；另外，颈部向偏瘫侧转90度，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。不能坐起的患者取仰卧位，躯干以上抬30度，头颈前屈，偏瘫以枕垫起；该体位可以避免发生误吸，且可减少向鼻腔逆流的危险。 　　2.1.2 进食方法 根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易于接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯选择患者易接受的食物，如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，将其做成冻状或糊状，有粘性，不宜松散，通过咽部及食管时不在黏膜上残留。首先评估患者的吞咽能力，从为汤、牛奶、米糊等糊状物开始，逐渐增加软米饭等固体物；摄入液体时味道会强化对吞咽的刺激，因而果汁比水好。开始喂食时用小勺子，进食量由少逐渐增多。喂食时注意食团太小适宜，放入口腔健侧后都，然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射，每次应反复吞咽数次，使食物全部通过咽部，食后喂水漱洗口腔，以避免食物残留引起误吸。如果液体在口腔内传送困难，可以使用吸管。当患者开始进食时，可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以一汤匙为宜，放入食团后，可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口，应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，―般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时，食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合，封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够引水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲。待进行吞咽功能训练有效后，再行经口饮食训练。 　　2.2 鼻饲护理 在对脑血管疾病后吞咽困难的患者进行评估时，若发现饮水有水泡声、舌下神经损害、口唇不能完全闭全则应选用鼻饲饮食，以减少肺部感染的发生率。尽可能在发病24小时早期留置鼻胃管。 　　2.2.1 选择鼻饲液 以清淡、量少为宜，以后根据个