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临床心理治疗中循证实践 　　【关键词】 心理治疗；循证实践；综述；证据 　　中图分类号：R749.055、R4文献标识码：A文章编号：1000-6729(2007)05-00353-03 　　 　　1 循证实践概述 　　 　　循证实践（Evidence-based practice ，EBP)，又译证据支持的实践，是指把最好的研究证据、治疗师的临床技术及经验以及病人的选择和评估这三个方面结合起来，作为对某个病人制定治疗方案的依据[1]。与循证实践相联系的术语还有：循证治疗（Evidence-based treatment）、实证支持的治疗（empirically supported treatment，empirically validated treatment）等。目前，循证实践这个术语得到相对更为广泛的使用，其含义也较其他术语更为全面。 　　循证实践不是依靠直觉、非系统的观察以及病理生理学的理论，它强调的是使用客观科学的研究和证据来指导临床决策。如果没有证据支持，治疗可能面临的风险包括所采用的方法是过时的，或者这些方案甚至对病人可能是有害的[2]。在循证实践的概念中，治疗师的临床技术指的是采用循证实践进行诊断、评估和治疗心理障碍的临床技能；病人的选择和评估指的是在循证实践中，和病人一起来分析循证实践的获益可能性，以及失败的风险，如果有可能的话，给病人出示相关的数据[3]。循证实践强调治疗师的专业经验和技术，因为没有临床专业技术，即便是最好的循证疗法也可能会被滥用，或者并不能适合于当前的具体的病人[3]。 　　虽然循证实践的概念在西方临床心理学界已经有了相当的发展，在国内医学界也已是深入人心，但这个概念目前还很少被临床心理专业人士提及，因此有必要对此概念做初步的阐述。 　　 　　2 循证实践的重要性 　　 　　人们相信用科学方法治疗疾病，并希望临床医学及心理学家为公众提供科学证据支持的最新最有效的治疗，因此循证实践变得十分重要。而为患者尽可能提供最有益的治疗服务，不仅是临床医学界，也是临床心理学界的共同期望。正是基于这个原因，美国心理学会临床心理学分会专门支持了权威的研究小组，依据严格的标准，收集整理针对各种心理障碍有实证研究支持的心理学疗法的指导[4]，其目的就是给患者提供选择的依据。另外，西方的法庭强调保护患者的权利，患者有权要求得到最有效的治疗，那些提供无效治疗的医生有可能由于治疗不当而被要求索赔[5]。为患者提供循证心理治疗，也是在西方国家中获得医疗保险支持的一个重要条件。这些客观环境都支持了循证实践这个概念，并使之得到临床心理学家们的青睐。 　　循证实践有助于帮助治疗师针对来访者的情况选择有效的治疗方案。众所周知，全世界的心理治疗的理论与方法纷繁众多，对同一临床问题提出的解决方法可能迥然不同，有时甚至截然相反。治疗师依据什么标准来判断和选择合适有效的治疗方案呢？如果某种理论以及方法得到了实证研究支持，而且得到不只一方面的实证研究支持，很显然，这些经过实证研究证明有效的循证临床实践方案将是临床心理治疗师选择治疗理论和方法的重要参考依据。当然，如果有一系列不同的针对某一障碍治疗方案得到实证研究支持，临床治疗师在对这种障碍的治疗时就可以有更多的选择。 　　另外，使用科学的方法来评估和研究心理治疗师所提供的治疗，能够帮助专业人员更好地理解心理障碍。相应的，也能够帮助专业人员将来为来访者提供更为有效的服务。从临床心理学的研究可以看到，研究者采用实验研究，比较不同疗法针对某种心理障碍的疗效，探索新疗法的疗效，正是在这些不断的探索研究中，治疗方法得到了改进，疗效也在不断地提高。比如在对强迫症的治疗中，来自不同研究者的研究表明，暴露与仪式行为阻止法对强迫症的疗效非常显著，优于安慰剂组治疗[6]、放松疗法[7]和焦虑管理训练[8]。毫无疑问，随着研究的不断深入，新的更为有效的治疗方法的不断产生，必然有助于提高治疗师的专业技能和治疗效果。 　　虽然许多临床心理专业人士认为，在心理治疗的实践中需要个人主观判断以及“艺术”的成分。但是，科学证据指导的临床实践本质上与实践者的经验和个人判断并不矛盾[9]。很多治疗的方法与技术正是在实践中产生。之所以强调循证，是要检验专业人员在实践中所总结出来的方法是否具有普遍性，是否能更好地增强治疗效果。 　　 　　3 证据的含义 　　 　　在论述了循证实践的重要性之后，值得关注的是：什么是相对最优的治疗方法？判定其有效与否的证据是什么呢？ 　　Miller认为，证据是分为不同层次的，不同类型证据其支持的强度是不一样的。在大多数循证实践系统里，最可信的是随机临床实验。美国食品和药物管理协会在认可一种新的药物之前，均要求提供该药物的随机控制治疗研究的结果。中国新药上