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类风湿关节炎治疗心得 　　关键词 类风湿关节炎 免疫性疾病 药物治疗 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.010 　　类风湿关节炎(RA)是常见的全身性自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为主要临床表现，其发病因素与感染(包括病毒和细菌感染)、遗传、免疫学异常、内分泌因素及自由基等有关。RA可能不是一个单一的疾病，而是一种由多因素所引起的综合征［1］。它是一个世界范围的疾病，任何年龄均可发病，且女性多见［2］，它已成为世界公认的难治性疾病之一，必须引起医务人员及患者的高度重视。 　　类风湿性关节炎治疗的早晚对疗效和转归有重要影响，所以能否早期诊断、早期治疗是治疗成败的关键。本病治疗原则是：①控制关节炎症，减轻患者痛苦；②控制疾病发展，阻止关节破坏；③促进关节修复，改善关节功能。RA的治疗分一般治疗、药物治疗及手术治疗。 　　一般治疗 　　包括对患者病情的宣传、康复训练与饮食治疗。指导患者认识类风湿性关节炎的性质、病程，了解治疗方案，使患者消除对疾病的恐惧，接受疾病的现实，保持心情愉快和情绪稳定，树立自强自立的心态，做好同疾病长期斗争的心理准备，同时避免各种诱发因素，减少疾病的反复发作。类风湿性关节炎患者由于疼痛、关节活动受限以及长期的运动不足，常常导致关节畸形肌、力低下或废用性萎缩，以致部分或完全丧失工作能力，严重影响患者的工作和生活，通过早期的康复训练可以缩短康复时间，保持关节功能位和适当的活动度以防止关节畸形、增强肌力、防止废用性萎缩、提高生活自理能力和社会工作能力。训练的次数和时间据病情而定，切勿过度疲劳。类风湿关节炎患者因关节疼痛、活动减少、常年服药等因素，影响食欲和消化功能，所以患者要保证足够的营养，以利于疾病的治疗与康复。饮食以高蛋白质和高维生素为主，食物搭配要多样化，易于消化和吸收，烹调要讲究，以提高食欲。晚上睡眠关节要保暖，根据气候变化及时调整衣着，防止着凉。 　　药物治疗 　　2004年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊治指南将治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情的???风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药［3］。 　　西药治疗：①NSAIDs：本类药物是治疗RA的一线药物，主要是通过抑制环氧化酶(COX)活性阻止前列腺素的合成而起到消炎止痛作用。近年来发现COX有两种同工酶COX-1和COX-2。前者催化合成的前列腺素是生理性的，有保护胃黏膜和增加肾血流的作用，抑制后可引起胃肠道反应和肾功能损害；后者催化合成的前列腺素为炎性介质，被抑制后可以控制炎症。因此经典的NSAIDs具有良好的抗炎与镇痛作用，是治疗RA的一线药物。但是，常引起胃肠道不良反应，长期用药者胃溃疡发病率可达12%～30%，少数有肾脏损害、骨髓抑制、精神障碍等［4］。②DMARDs：本类药物称为改变病情药，是RA的二线治疗药物。本类药物起效时间长于NSAIDs，作用于RA病程中的不同免疫成分，被认为有控制病情进展的可能，其中部分属免疫抑制剂。包括抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和细胞毒类药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺等。③糖皮质激素：本类药物是RA的三线治疗药物，是目前最强的抗炎药物，但不能阻断RA的病程进展和关节破坏。糖皮质激素适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为NSAIDs所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者，长期应用可引起一定的不良反应，往往不易被患者接受或受患者自身疾病条件所限不能应用，但小剂量、短疗程、早期的应用可通过抗炎、抗过敏作用来减轻症状［5］。糖皮质激素在治疗RA方面有着积极的不可替代的作用，同时也有严重的不良反应，临床中如何发挥其积极作用而尽可能地避免不良反应的发生，取决于临床医生能否选取合适的患者并给予适量、适时的应用及适当地预防不良反应药物的使用，做到个体化用药，严格掌握适应证和禁忌证。对诊断明确患者应做到早期、及时，联合使用DMARD类药物，控制病情进一步发展，改善关节功能，降低药物不良反应。 　　中医药治疗：中医药对RA的病因病机、辨证用药的认识逐渐趋向一致，而且疗效可靠，优势明显，尤其在减少西药不良反应、降低复发率、提高疗效等方面作用肯定。祖国医学中的中草药、药浴、针灸及理疗是治疗慢性类风湿关节炎的有效方法。现将中医药治疗RA的辨证分型概况简述如下：①风寒湿痹阻型：此型最常选用的方剂为乌头汤、麻黄附子细辛汤。此外也选用羌活胜湿汤及独活寄生汤。最常选用的药物依次为：麻黄、黄芪、乌头、桂枝、细辛、白芍、川芎、当归、附子、防风、防己、羌活、独活、鸡血藤。②风湿热痹阻型：此型最常用的方剂为白虎加桂枝汤、越婢加术汤、二妙散、宣痹汤。常用药物为：知母、薏苡仁、石膏、黄柏、防己、红花、忍冬藤、滑石